完全性房室传导阻滞伴扩张型心肌病孕妇1例的妊娠结局及处理
【关键词】 完全性房室传导阻滞;扩张型心肌病;孕妇;妊娠结局
ⅲ度房室传导阻滞为严重的传导系统疾病，常导致心源性晕厥和抽搐，严重者危及生命。妊娠合并ⅲ度房室传导阻滞是妊娠期严重合并症，当脑供血不足时，可出现急性心源性脑缺氧综合征(即阿斯综合征)，严重者可发生猝死，而同时合并有扩张型心肌病，使该风险增加。人工心脏起搏器的应用，使这类患者的心功能得到改善，保障了妊娠和分娩的安全。现就2010年本院收治的1例妊娠合并ⅲ度房室传导阻滞患者分析如下。
1 临床资料
患者，32岁，孕2产0。10余岁时偶然发现心率慢，活动不受限制，否认其他严重疾病。孕期未做正规的产前检查。因停经9+个月，不规律腹痛7h就诊当地医院，行心电图示：窦性心动过缓，完全左束支传导阻滞，建议上级医院就诊而入本院。入院查体：心脏浊音界扩大，心率35次/min，律齐，心尖区及主动脉瓣听诊区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，柔和，不传导，a2=p2。入院后行胎儿b超示：晚孕，臀位，脐带绕颈1周。复查心电图示：(1)窦性心律，室性逸搏心律;(2)完全性房室传导阻滞。心率37次/min，qrs波164ms。心脏彩超示：左房左室增大，二尖瓣返流(少量)，肺动脉高压。阴道检查示：宫颈管消退100%，居中，宫口开大3cm，先露臀，棘上2cm，可扪及羊膜囊。入院诊断：(1)39+4周妊娠g2p0;(2)臀位;(3)完全性房室传导阻滞。入院后即刻请心内科会诊，在介入科置入临时心脏起搏器，预置起搏心率为60次/min，并在硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术经过顺利，术中患者心率、血压稳定，新生儿体重3100g，术后36h撤除起搏器，拔管后患者心率为35次/min，术后5天因经济原因，患者要求出院，母婴安康出院。
2 讨论
2.1 完全性房室传导阻滞对妊娠的影响
完全性房室传导阻滞时，心房、心室各按自身节律搏动。心室率过慢，心脏搏出量减少，不能有效地排出血液供应脑部及全身，引起急性脑缺血，轻则头晕、乏力、心悸，重则昏厥、抽搐，甚至死亡。妊娠期，孕妇循环血容量平均增加约1500ml，娠期增加，孕妇循环血容量相应增加，子宫增大使横膈抬高，心脏向左、向上、向前移位，右心室压力增大，使心脏前后负荷增加[1]。正常孕妇可通过增快心率，增加心排量加以代偿。心脏功能从而满足全身的需要。而患有ⅲ度的房室传导阻滞孕妇，尤其像本例患者，同时有扩张型心肌病，不能相应提高心率及改善心脏功能反而会使心功能进一步恶化，导致心衰时孕妇全身缺氧，容易发生心力衰竭，并影响胎儿的生长发育。分娩时，胎儿娩出时腹压突然下降，均会通过迷走神经的反射，使该病患者心率更慢，导致阿-斯综合征发生，甚至猝死。
2.2 完全性房室传导阻滞孕妇的产前检查及分娩方式选择
有研究表明[2]，完全性房室传导阻滞不伴有潜在性心脏疾病，妊娠期间往往不会产生严重的产科问题。但是笔者认为完全性房室传导阻滞的孕妇应该加强孕期的检查，能及早发现心衰的早期症状。尤其是在32周后，发生心衰的机会增加，产前检查应每周1次。如果产前检查发现完全性房室传导阻滞，应该建议患者放置心脏起搏器[3]。该患者孕期在当地医院未进行系统的产前检查，临产后就诊，发现心动过缓，对于后期的处理非常不利。值得庆幸的是，该患者一般活动不受限制，心脏功能尚好，对胎儿影响不大。
完全性房室传导阻滞孕妇分娩期心血管系统的应激反应随每一次宫缩而增加，已报道的昏厥、抽搐大多发生在这一时期。心脏起搏器的应用可保护孕妇安全渡过孕产期。完全性房室传导阻滞孕妇由于阴道试产难以估计产程长短，尤其第二产程难以预测，频繁宫缩大量血液回流心脏易导致起搏器的电极脱落，引起心脏停搏、阿斯综合征及休克等严重并发症，尤其像本例患者，是臀位，故考虑孕妇安全，分娩方式以剖宫产为宜。可于剖宫产前放置起搏器[4]，麻醉方法以硬膜外为宜。同时对于本类患者的治疗，各相关科室应该积极协作。本患者于正月初一晚上入院，且是臀位临产，虽然正值春节，但是各科室协作非常好，入院后，即成立了包括心内科、介入科、麻醉科、产科、新生儿科组成的治疗小组，这对孕妇及新生儿的安全提供了保障。
完全性房室传导阻滞孕妇放置起搏器剖宫产术后，应进行持续心电监护，检测血气、电解质，同时监护液体输入量，避免因液体不足引起低血容量、 低血压及肾损害，也不要因液体过量引起肺水肿。
因此，对于完全性房室传导阻滞孕妇应加强孕期的检查和保健，分娩期放置心脏起搏器，分娩方式以剖宫产为宜，同时各个相关科室密切协作，可有效减少孕产妇及新生儿死亡率。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，35-36.
2 eddy wa，frankenfeld rh.congenital complete heart block in pregnancy.am j obstet gynecol，1977,128(3)：223.
3 黄慧华，林其德，章隆泉.心动过缓孕妇安装心脏起搏器的临床观察.中华妇产科杂志，1997,32(5)：345-346.
4 林建华，林其德.妊娠合并心律失常的诊治.中国实用妇科与产科杂志，2005,10：586-588.
