【关键词】 产后出血
产后出血是产科的主要并发症及孕产妇死亡的主要原因之一，其中前置胎盘是重要原因[1]。临床对普通型前置胎盘已有较深认识，但对凶险型前置胎盘的危害性认识较浅。凶险型前置胎盘的定义为：上次妊娠行剖宫产，此次妊娠为前置胎盘。本文通过对2例凶险型前置胎盘的治疗进行分析，以提高对凶险型前置胎盘的重视及防治。
1 病例介绍
例1，患者，30岁，此次妊娠在我院正规产检。孕27周因出现阴道不规则出血来院，出血量略少于平时月经量，色鲜红。b超提示：(1)孕27周单活胎;(2)胎盘低置(胎盘组织覆盖宫颈内口)。患者绝对卧床休息，抑制宫缩、止血等处理后好转。孕32周复查b超提示：(1)前置胎盘，胎盘组织覆盖宫颈内口;(2)胎儿孕32周大小。患者于5年前曾行剖宫产。诊断：(1)g2p1，孕32周;(2)前次剖宫产;(3)凶险型前置胎盘。于孕34周因再次出现阴道少量出血入院待产。给予严密观察，增加营养、补铁、少量间断输血纠正贫血、抑制宫缩、促胎肺成熟等治疗。孕36+4周，再次出现无痛性阴道流血，考虑胎儿已近足月，在紧急备血、组织好院内抢救小组的情况下，急诊行子宫下段剖宫产术。术中可见：子宫下段较软，胎盘位于前壁，下段可见2条明显增粗的血管。迅速撕开子宫肌层，胎盘打洞，手娩一活婴。胎儿娩出后，子宫下段收缩乏力，见切口周围胎盘组织与子宫粘连紧密，行人工剥离，宫腔内大量涌出鲜红色血液，立即给予温热盐水纱布按摩子宫，静滴缩宫素，宫腔纱条填塞等促宫缩，止血治疗无明显效果。WwW.11665.CoM此时患者已经出血近2000ml，立即给予输血、抗休克治疗的同时行全子宫切除术，术中经过顺利。患者共计出血约2500ml，输血约1800ml，术后给予抗炎治疗，病检结果：见胎盘绒毛组织，部分侵犯宫颈并植入。7天后痊愈出院。
例2，患者，33岁，因停经37+2周，阴道流血1h于2005年4月9日来院检查。来院时b超诊断：(1)晚孕单活胎头位;(2)胎盘增厚(考虑早剥出血或血凝块;前置胎盘)。患者孕期未到医院进行过正规的产前检查，既往有剖宫产史。建议患者立即住院治疗，但患者及家属拒绝入院并签字后自行离开。11日，患者再次因阴道流血10+h急诊入院。入院时一般情况差，贫血面容。立即建立两组静脉通道，给予抗休克等对症治疗，同时科内会诊讨论：患者b超诊断为前置胎盘，现已不规则阴道流血2天，胎儿已足月，短时间内随时可能大出血，决定紧急行子宫下段剖宫产术，备好抢救用血。11时30分开始手术，术中见胎盘附着从宫底、前壁至宫颈内口。11时37分胎盘打洞后娩出一活男婴，apgar评分10分，体重2800g，探查发现胎盘完全覆盖宫颈内口及前壁，徒手剥离胎盘见胎盘部分与子宫前壁下段粘连紧密，考虑胎盘部分型植入。剥离胎盘后数分钟内宫腔大量鲜血涌出，约1000ml。立即促宫缩治疗，同时用两把无齿卵圆钳钳夹子宫动脉，宫腔纱条填塞压迫无效，宫腔内仍有大量鲜血涌出，紧急行全子宫切除术。术后创面仍广泛渗血不凝，考虑dic发生，行双侧髂内动脉结扎术。用无菌纱布压迫盆腔控制出血，关腹后留置纱布一端于切口下缘。术后给予抗休克、抗dic等治疗。术中出血约5000ml，输血3600ml。次日7时患者生命体征平稳后立即转入上级医院。50天后，患者死于全身感染、多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 凶险型前置胎盘的临床特点 (1)既往有剖宫产，此次妊娠为前置胎盘;(2)首次发生阴道流血时间及流血量与普通型前置胎盘差异无显著性;(3)凶险型前置胎盘产后子宫收缩乏力，尤其子宫下段收缩极差，同时合并胎盘植入的发生几率较普通型前置胎盘明显增加，可达到40%～50%，所以导致产后出血的发生几率增加，且出血凶猛，数分钟内即可致出血1000ml以上。
2.2 凶险型前置胎盘的预防 (1)切实做好预防保健工作，抓好产科医疗质量，严格掌握好剖宫产的指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生;(2)积极做好妇女保健的宣传教育工作，让其了解凶险型前置胎盘的危害性，增强第一胎阴道分娩的信心;(3)对不想继续妊娠的瘢痕子宫，应该及早行人工或药物流产，以免除凶险型前置胎盘的危害。
2.3 凶险型前置胎盘的处理 (1)对凶险型前置胎盘患者发现及早处理,仔细交代其继续妊娠的风险，增加营养，减少和预防妊娠合并症的发生。对早期出血的患者，产科治疗应及时介入，改善其一般情况，必要时少量多次输血，纠正其贫血症状。(2)妊娠32周后，密切观察阴道出血情况，增加产前检查次数，必要时住院观察待产，避免侥幸心理，防止阴道出血，予促胎儿肺成熟等措施，有剖宫产指征时，及时终止妊娠。(3)终止妊娠时，组织安排好有经验的产科和麻醉医生在场。(4)要有良好的医疗监护设备，建立畅通的静脉通道并准备大量血源。(5)适时终止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血时才手术。(6)此类孕妇多要行全子宫切除术，术前应向孕妇及家属交代手术风险，说明同时有切除子宫的可能性，避免手术中忙乱。
【参考文献】
1 李远明，郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害.广东医学,2001,22(5):428.
