【关键词】  血肿穿刺 溶吸术 高血压 脑出血

　　我科自2007年1月至2008年5月，对26 例重型高血压脑出血病人进行及时手术治疗，随访6 个月，取得良好效果，报告如下。
   
　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组病例男性16 例，女性10 例，年龄最大者82 岁，最小者37 岁，平均年龄60.5 岁，全部病例均有高血压病史。

　　1.2  出血量及血肿部位  血肿量30～60 ml 20例，60～90 ml 4例，90 ml以上2 例。出血部位：基底节区18 例，皮层下5 例，丘脑3 例，其中破入脑室者4 例，其中昏迷者16 例，一侧瞳孔散大者6 例，双瞳孔散大者4 例。

　　1.3  手术时间  发病至手术的间隔时间6～7 小时之内者6 例；8～24 h 8 例；24～48 h 6 例；48 h以上的6 例。全部病人第1次抽吸术后从引流管注入尿激酶，注入１次者为4 例，注入2次者10 例，注入3次若10 例，注入4次以上者2 例。

　　2  手术方法及治疗效果

　　2.1  手术方法  根据ct选择穿刺点，全部病人应用局麻，颅锥钻孔，将术中选好的穿刺针放入血肿腔，穿刺成功后当即有少量陈旧的血液溢出，然后放置引流管，用注射器抽吸部分陈旧血液及破碎脑组织，保留固定引流管，用生理盐水2 ml溶尿激酶3 万单位注入引流管，再用2 ml生理盐水封闭流管6 小时放开引流管，可见陈旧性血液流出，次日复查头ct，根据残存的血量及血肿与穿刺管侧孔的方向调整穿刺管的深度及方向，根据病人的血压及颅内残存血量是否注入尿激酶，第2次注入5 万单位尿激酶，第3次也可注入5 万单位尿激酶，一般病人注入3 次尿激酶后血肿基本溶解从引流管流出，根据ct见血肿已基本溶解吸收，拨除引流管。对破入脑室者，引流管一定放入脑室的血肿腔内，一般拔管时间需4 天，在第四脑室内有血肿，留置引流管直至第四脑室内血肿消失，脑脊液循环通畅，引流管一般需 5天左右拔除，同时反复腰穿，直至血肿吸收。

　　2.2  疗效评定标准  生存病例在术后6 个月随访，按日常生活能力分为5 级：ⅰ级为完全恢复家庭日常生活能力；ⅱ级为独立日常生活能力，并恢复部分社会生活；ⅲ级为日常生活稍需人帮助；ⅳ级为保留意识但卧床不起，日常生活需人帮助；ⅴ级为植物生存状态。ⅰ、ⅱ、ⅲ级为效果良好，ⅳ、ⅴ级为效果不良。
   
　　手术后近期疗效：本组26 例住院期间死亡4 例，植物生存1 例，放弃治疗1 例，住院死亡病例中2 例为急性肾功能衰竭，2 例为再出血致脑干受损衰竭死亡。生存的 21 例中、ⅰ、ⅱ级为12 例，ⅲ级为5 例，ⅳ级为3 例，良好率为81%。

　　3  讨论

　　3.1  高血压脑出血的基本病理变化  除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械性压迫导致的微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿形成6 小时后分解产生的损害作用，使血管周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成不可逆性损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能恢复、减少术后致残有重要作用。

　　3.2  血肿穿刺溶吸术治疗的适应症  （1）对于血量多的团块状出血者，临床上病人出现昏迷或是有加重趋势用保守治疗短时间无法奏效；（2）出现一侧瞳孔散大，光反射消失等小脑幕切迹疝或是出现继发脑干损伤等表现者；（3）脑室内铸型者及脑室内血肿充填导致脑脊液循环障碍者。对于散在量小的病例采取保守治疗。

　　3.3  手术时间的选择  高血压脑出血手术时机不能用具体时间而论，根据不同的个体，血肿的大小、病人的血压及全身状况而分为二大类；（1）血肿量在60 ml以上，脑中线移位超过1 cm，深昏迷，一则瞳孔散大，光反射消失等小脑幕切迹疝的表现的或是已出现脑干继发损害的病例应采取急诊手术；（2）血肿量小于60 ml大于30 ml者中线移位小于1 cm以下，昏迷不深且病人血压居高不下者，此类病人血肿本身就是一个止血机制，如果早期手术或超早期将血肿吸出，病人血压尚未得到有效控制，还可能再出血，故应在发病12～48 h之后，血压趋向平稳时再手术效果会更满意。

　　3.4  积极防治并发症  高血压ⅲ期是一个全身性病理改变。同时可合并多脏器的衰竭。肾功能衰竭出现在脑出血之前，静点甘露醇可诱发或加重肾衰，而且术后死亡的重要原因之一，所以必须重视。昏迷病人可合并肺内感染及应激性溃疡，预防肺内感染可采取先行气管切开，给予抗生素及加强切开后护理。没发生应激性溃疡之前先行给药预防，出现应激性溃疡的病人可予止血药同时静点洛赛克及鼻饲去甲肾上腺素4 mg加冰盐水100 ml等均得到了满意的疗效。