作者：贺刚锐 王建平 白宏英 王金兰 刘春岭
【摘要】 目的 研究老年性脑梗死患者颈动脉硬化(caa)与高同型半胱氨酸血症(hhcy)的关系，为脑梗死的防治提供新手段。方法 对105例60岁以上脑梗死患者行颈动脉彩色多普勒超声检查，以颈动脉彩超检查结果分为颈动脉中重度狭窄组、颈动脉轻度狭窄组和颈动脉内膜正常组。另选34例健康体检者为对照组。应用微粒子酶联免疫分析法测定空腹血浆同型半胱氨酸(hcy)，并对部分服用叶酸、维生素b12患者进行随访。结果 颈动脉中重度狭窄组的血hcy平均水平为35.5μmol/l，高于颈动脉内膜正常组的16.86μmol/l和颈动脉轻度狭窄组的23.14μmol/l，有非常显著性差异(p<0.01)。颈动脉轻度狭窄组与颈动脉内膜正常组hcy水平相比有显著性差异(p<0.05)， 脑梗死患者hcy总体平均水平18.67μmol/l，明显高于健康对照组的11.45μmol/l，具有显著性差异(p<0.01)。结论 血hcy水平与脑梗死患者颈动脉硬化程度密切相关，对hhcy患者进行干预是一种值得研究的脑梗死防治手段。
【关键词】 脑梗死;高同型半胱氨酸血症;颈动脉硬化;危险因素
【abstract】 objective to study the relationship between serum homocysteine(hcy) levels and carotid artery arteriosclerosis (caa) in old cerebral infarction patients, and to provide new treatment for cerebral infarction . methods one hundred and five patients older than 60 years with cerebral infarction were examined by color doppler ultrasonography to detect caa stenosis.the patients were divided into three groups based on the severity of stenosis of caa: the moderatesevere stenosis group，the slight stenosis group，and normal group.the results of serum hcy levels in different groups were compared.results the hcy level of moderatesevere group was 35.5μmol/l，while the hcy level of normal group was 16.86μmol/l，and the hcy level of the slight stenosis group was 23.14μmol/l.there was statistically significant difference of hcy level between the moderatesevere stenotsis group and the other two groups(p<0.01)，and there was also statistically significant difference of hcy levels between the slight tenosis group and normal group (p<0.05). conclusion homocysteinemia level is closely correlated with the severity of the stenosis of caa of cerebral infarction patients.decreasing the level of serum hcy may be very important for the treatment and prevention of cerebral infarction patients.
【key words】 cerebral infarction;homocysteinemia;carotid artery arteriosclerosis;risk factors
近年来大量临床研究和流行病学调查证实[12], 血hcy 水平升高与心、 脑血管疾病有密切联系, 本文通过对105例老年脑梗死患者颈动脉血管彩超检查及血清同型半胱氨酸(hcy) 水平的测定,探讨高同型半胱氨酸血症(hhcy)对颈动脉硬化(caa)的影响，进一步研究其与脑梗死的关系。WWw.11665.cOM
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择200706～200908入住我院的老年脑梗死患者105 例, 全部病例均经头颅ct或mri检查明确诊断为急性脑梗死，符合1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死的诊断标准[3];排除严重心脏疾患(房颤、严重心功能不全、近期心肌梗死史等)，严重肝肾功能不全、恶性大动脉炎，严重消化道疾患，酒精或药物滥用，并且血压、血糖、血脂水平及其他常见危险因素无统计学差异，其中男52 例,女53例,年龄61～80 岁,平均69.3 岁。根据颈动脉彩超结果分为颈动脉内膜正常组(14例)、轻度狭窄组(40 例) 和中重度狭窄组(51 例) ,另选同期门诊健康体检者34例为正常对照组,男20 例,女14例,年龄61～79岁,平均68.7岁,组间年龄、性别具有可比性。
1.2 颈动脉超声检测方法 采用image point彩色多普勒超声仪，7.5hz线阵式探头。被检查者取卧位，低枕，头略向后仰，偏向检查者的对侧，取距离颈总动脉分叉处2cm处、分叉部、距离颈外动脉分叉处1cm处或更远、距离颈内动脉分叉处lcm或更远。在颈总动脉远端距分叉2cm处血管后壁测量内膜中层厚度(intimal media thickness，imt)，区分颈动脉内膜正常组(imt<0.9 mm)和异常组,异常组再采用管腔内径法判断颈动脉狭窄程度在最大斑块位置，以(1-残留血管截面积/血管的截面积)×100%来判断。狭窄程度<50%者为轻度狭窄组，50%～69%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄,因>70%重度狭窄者较少。故将中、重度狭窄合并为中重度狭窄组[4]。
1.3 hcy测定方法 入院次日晨起安静状态下抽空腹肘静脉血2ml,采用微粒子酶联免疫分析法(meia)测定血清hcy，其正常值为5～15μmol/l,>15μmol/l 为高hcy 血症,<30μmol/l 为轻度hcy血症, 30～100μmol/l 为中度hcy血症,>100μmol/l为重度hcy血症。
1.4 统计学方法 应用spss 13. 0 统计软件,因hcy 数值呈偏态分布,采用对数转换后进行统计学分析,组间比较采用(±s)表示,均数间的比较采用单因素方差分析。p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
中重度狭窄组患者血清hcy 平均水平为35.5μmol/l，显著高于颈动脉内膜正常组的16.86μmol/l和轻度狭窄组患者23.14μmol/l,差异有统计学意义p<0.01，颈动脉轻度狭窄组与颈动脉内膜正常组hcy水平相比有显著性差异p<0.05， 脑梗死各组患者血清hcy 水平显著高于健康对照组的11.45μmol。随着hcy 水平升高，颈动脉狭窄程度呈加重趋势。 部分随访的hhcy患者经叶酸、维生素b12干预后，其脑梗死事件有所减少，限于病例数，没有统计学意义。
3 讨论
颈动脉硬化、狭窄是引起脑梗死最常见的原因，而引起caa的原因是多元的，控制其危险因素成为防治脑梗死主要手段，在临床中常常遇到在较好的控制诸如高血压、血脂异常、糖尿病等常见危险因素，仍不能减少脑梗死的发生的情况。有研究表明，hhcy是引起颈动脉硬化的独立危险因素[5]，并且血hcy 水平随年龄增长而升高，本文也验证了颈动脉硬化脑梗死患者的hcy水平明显高于正常人群，其水平与颈动脉硬化严重程度平行，本研究中也存在患者颈动脉狭窄但hcy水平仍在正常范围内,其原因可能与其他导致颈动脉狭窄的因素有关，在排除其他危险因素，hhcy引起颈动脉硬化脑梗死可能通过以下机制：(1)促进动脉硬化：① hcy 通过产生过氧化物及氧自由基, 造成血管内皮细胞的损伤，内皮损伤是动脉硬化的起始病变;②hhcy刺激血管平滑肌细胞增殖和影响脂质代谢,以上两种途径相互作用促进动脉硬化狭窄的形成[6]。(2) 促进血栓形成：① hcy及其衍生物能增加血小板凝血恶烷的生产,使血小板聚集;②hcy能降低内皮细胞相关的蛋白细胞的活性,使蛋白细胞调节的内源性凝血因子活性增强,同时干扰内皮纤溶活性，使凝血抗凝系统失衡[7]。在动脉硬化狭窄、血液高凝状态基础上，当遇到某些诱发因素时，就可能发生脑梗死事件。
临床研究表明，hhcy是再发脑梗死的独立危险因素[5]，并且随着hcy水平升高脑梗死的危险性也相应增加，在hhcy没有得到控制的既往脑梗死患者中，其脑梗死复发率明显高于hcy正常的脑梗死患者，在我们部分脑梗死患者的随访中也有类似的发现，部分脑梗死患者经叶酸、维生素b12干预后，其脑梗死事件有所减少，限于病例数，缺乏有说服力的统计学数据，不过叶酸、维生素b12在降低血hcy方面已经得到大量临床研究证实，故美国食品药品管理局(fda)规定从1998年后，所有谷物及面粉都必须强化叶酸。虽然叶酸、维生素b12在防治hhcy颈动脉硬化性脑梗死方面的作用尚缺乏大样本的临床研究论证，但鉴于服用叶酸、维生素b12经济安全、不良反应较少，是一种值得提倡并易于推广的脑梗死防治新手段。
高同型半胱氨酸血症是颈动脉硬化性脑梗死的重要危险因素，其水平与动脉硬化程度及脑梗死的再发有着密切的关系，应用叶酸、维生素b12干预高同型半胱氨酸血症人群值得广大临床医生进一步研究论证的脑梗死防治新手段。
【参考文献】
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