作者：赵德军，付维婵，田维涛，张碧霞，任渝江，曹雁
【摘要】 目的 了解我院老年患者下呼吸道感染常见革兰阴性杆菌的耐药性，为临床治疗提供参考。方法 对186株革兰阴性杆菌的耐药性进行耐药检测，采用atb～expression分析仪进行细菌鉴定，并用k～b法进行体外药敏试验。结果 病原菌以大肠埃希菌检出率占首位（28.5%），其次是肺炎克雷伯菌（20.9%）及铜绿假单胞菌（18.2%）；大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产esbls检出率分别为35.8%、30.8%。药敏结果显示病原菌耐药性严重，亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟及头孢他啶的耐率相对较低（嗜麦芽寡养单胞菌除外）。结论 老年患者肺部感染革兰阴性杆菌具有多重耐药性，加强细菌的耐药监测对指导临床合理用药、减缓耐药菌株的产生及控制医院感染的暴发流行具有重要意义。
【关键词】 老年患者；下呼吸道感染；革兰阴性杆菌；耐药性
下呼吸道感染是威胁老年人身体健康的常见疾病，是导致老年患者死亡的主要因素之一。肺部感染病原体较为复杂，但以细菌感染较为多见，其中革兰阴性杆菌是主要的病原菌［1～3］。为了解我院老年患者肺部感染革兰阴性杆菌的耐药现状，我们对我院住院老年患者肺部分离186株革兰阴性杆菌耐药性进行了监测，现报道如下。wWW.11665.CoM
1 材料与方法
1.1 菌株来源 我院住院老年病人（年龄≥60岁）痰标本中分离所得186株革兰阴性杆菌。
1.2 细菌分离鉴定 细菌分离按常规方法进行，鉴定采用法国梅里埃公司生产atb-expression分析仪及配套鉴定卡进行。
1.3 药敏试验 采用k-b法，所用m-h琼脂为杭州天和微生物试剂有限公司产品，药敏试验所用纸片购自oxoid公司。以大肠埃希菌atcc 25922、铜绿假单胞菌atcc 27853及肺炎克雷伯菌atcc 700603作为质控对照。
1.4 产超广谱β-内酰胺酶（esbls）确证试验 按美国临床实验室标准化委员会规定，将头孢他啶（30ug）、头孢他啶／克拉维酸（30ug/10ug）、头孢噻肟（30ug）、头孢噻肟／克拉维酸（30ug/10ug）贴于均匀涂抹好菌液的m-h琼脂平板上，经35℃孵育16～18小时后测量抑菌圈直径，当两种药物中任意一种加克拉维酸与不加克拉维酸的抑菌圈直径≥5mm时，可确认产esbls菌株。
2 结果
2.1 病原菌的分布 大肠埃希菌检出率最高（28.5%），其次是肺炎克雷伯菌（20.9%）及铜绿假单胞菌（18.2%），结果见表1。
表1 老年患者肺部感染革兰阴性杆菌的分布情况（略）
2.2 产esbls菌株检出率 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产esbls检出率分别为35.8%（19/53）、30.8%（12/39）。
2.3 主要病原菌对抗生素耐药率 除嗜麦芽寡养单胞菌对亚胺培南100%耐药性外，其余病原菌对其耐药率最低（＜6%），对阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦及头孢他啶的耐药率相对较低，结果见表2。
表2 主要病原菌对抗生素耐药率分析（略）
3 讨论
近年来随着三代头孢抗菌素的广泛应用，使下呼吸道感染病原菌的菌谱发生了变化，革兰阴性杆菌已取代了革兰阳性球菌，成为下呼吸道感染的主要致病菌。本组分离186株革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌检出率最高（28.5%），其次是肺炎克雷伯菌（20.9%）及铜绿假单胞（18.2%），表明大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等条件性致病菌已成为老年下呼吸道感染的重要病原菌，与文献［4］报道相一致。分析原因一方面是由于老年患者基础疾病多且病情复杂，需反复住院治疗，因长期大量的使用抗菌药物后导致机体菌群失调，条件性致病菌易引起内源性感染；二是由于各种侵入性诊疗技术的开展及人工气道通气治疗等破坏了患者的天然屏障，增加了交叉感染的机会，使以前认为不致病或弱致病性的细菌导致的感染逐渐增多有关。
随着抗菌药物的广泛应用及不合理应用，导致病原菌耐药性日趋严重，特别是随着产esbls细菌感染的日益增多给临床治疗带来了较大困难［5，6］。esbls由质粒介导，其可通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌间传递扩散，引起耐药菌株的个体传播，常导致严重的医院感染和社区获得性感染。因此，快捷、准确的检出产esbls菌株有助于治疗及控制医院感染的爆发流行［7，8］。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌是产esbls的代表菌株，本组大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产esbls检出率分别为35.8%、30.8%，检出率之高应引起临床重视。表2药敏监测结果显示大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌对常用抗菌药物哌拉西林、头孢噻肟及环丙沙星的耐药率为35.9%～62.3%，对亚胺培南耐药率最低（＜6%），表明亚胺培南仍是多重耐药革兰阴性杆菌重症感染的首选抗菌药物。头孢吡肟及阿米卡星耐药率较低（15.4%～20.6%），在老年肺部感染治疗中具有一定的临床应用价值。
嗜麦芽寡养单胞菌作为重要的条件性致病菌在医院感染中越来越多的受到关注［9，10］。由于嗜麦芽寡养单胞菌外膜具有的低渗透性特点及可产生头孢菌素酶和金属酶等多重耐药机制，使其对多种抗菌药物具有天然耐药，仅对环丙沙星、替卡西林/克拉维酸及复方新诺明抗菌药物较为敏感，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟及氨苄西林/舒巴坦等抗菌药物耐药率均＞60%，对亚胺培南100%耐药，临床对该菌的治疗显得颇为困难。
病原菌的多重耐药性及耐药性的逐年增长成为临床抗感染治疗困难的主要原因，不同地区由于抗生素使用种类及频率等不同，造成病原菌的分布及耐药率存在差异。因此临床应重视病原学检查，根据药敏结果实行个体化用药的原则，从而有效地减缓耐药菌株的出现及多重耐药菌株在医院中的扩散及流行。
【参考文献】
［１］ 赵德军,张碧霞,曹雁等.老年肺部感染病原菌的分布特点及耐药监测［ｊ］.西南军医,2007,9（3）:49～50.
［2］ 王伟华,郑逸华.危重患者肺部感染病原菌分布及耐药性分析［ｊ］.中华医院感染学杂志,2007,17（2）:227～229.
［3］ 刘鲁沂,朱永健,于守丽等.重症监护病房患者下呼吸道感染的流行病学调查及耐药性分析［ｊ］.中华医院感染学杂志,2002,12（5）:388～390.
［4］ 李卫光,王一兵,王炜等.老年下呼吸道感染病原菌及其耐药性分析［ｊ］.中华医院感染学杂志,2003,13（8）:784～786.
［5］ 张亚莉,史占军,李中齐等.大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶菌株的耐药性监测［ｊ］.中华医院感染学杂志,2004,14（3）:331～333.
［6］ 叶晓光,王若伦,林红燕等.产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌耐药谱动态观察［ｊ］.中华医院感染学志,2004,14（5）：492～495.
［7］ 腾琳,苏芬,甄友强等.产超广谱β内酰胺酶细菌肺部感染及耐药性分析［ｊ］.中华医院感染学杂志,2002,12（12）:948～949.
［8］ 付维婵,赵德军,王宝佳等.尿源性大肠埃希菌产超广谱β内酰胺酶的检测及耐药监测［ｊ］.中国药房,2008,19（5）:350～351.
［9］ 赵德军,付维婵,张碧霞等.医院感染嗜麦芽窄食单胞菌的检出及耐药性分析［ｊ］.西南军医,2007,9（1）：47～48.
［10］ 王萍,王启哲,周丽华. 嗜麦芽寡养单胞菌下呼吸道感染与药敏分析［ｊ］.中华医院感染学志,2006,16（12）：1419～1421.
