【摘要】 目的 探讨微创碎吸术治疗高血压脑出血的常见并发症及其防治方法。 方法 选取我院住院接受微创碎吸术的高血压脑出血患者146例,总结手术相关并发症的种类,分析其发生原因、临床症状并提出相关防治措施。 结果 微创碎吸术后常见并发症有发热、颅内感染、脑心综合征等,轻者无需处理,重者需紧急再次手术治疗。 结论 接受微创穿刺术患者术后常见并发症较多,应有重点地积极给予防治,以降低死亡率、改善预后。
【关键词】 高血压性脑出血;微创;并发症
prevention and therapy in complications of hypertensive cerebral hemorrhage treated by microinvasive craniopuncture
su lian-chun, zhou guo-can, su chao-yong.
department of neurology, chinese medicine hospital of chuxiong city, chuxiong 675000,china
【abstract】 objective to discuss the prevention and therapy in the complications of hypertensive cerebral hemorrhage treated by microinvasive craniopuncture. methods 146 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who were given microinvasive craniopuncture were investigated. we analyzed the sorts of itself complications,the reasons,clinical symptoms,and summarized preventable measures. results the symptoms of microinvasive craniopuncture were not so rare, such as fever, intracranial infection, brain-heart syndrome. the urgent cases must be given emergency surgery operation. conclusion the complications of microinvasive craniopuncture are common in patients. we should prevent them and cure them positively to cut down death rate and improve the level of prognosis.
【key words】 hypertensive cerebral hemorrhage;microinvasive craniopuncture;complication
doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.26
作者单位:675000楚雄州中医院外二科
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,hich)发病年龄多在50～60岁,老年人血管常会发生硬化,持续的高血压更容易导致脑动脉硬化,血管壁出现脂肪玻璃样变,从而削弱血管壁的强度。WWW.11665.coM加上脑血管壁的结构比较薄弱,血管中层肌细胞少,缺乏外弹力层,动脉外膜不发达,容易造成脑内小动脉壁发生局限性扩张,形成粟粒性微动脉瘤。当情绪激动或过度用力时引起血压骤然升高,即可造成脑内小血管破裂出血。在整个脑血管病中脑出血的死亡率占首位,是危害人类健康的严重疾病。治疗主要有内科治疗和外科手术治疗,单纯内科治疗总体疗效不佳,30 d内病死率为38%～52%,以往外科手术方法有传统的开颅术、常规小骨窗开颅术及锥颅术等方法,但术后病死率仍高达28%～48%。国内近年开展的颅内血肿微创碎吸术通过颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化,然后予以抽吸。此法简便易行,手术损伤小,且疗效亦好,患者乐于接受。我科于2005年1月至2009年7月共施行颅内血肿微创碎吸术146例,发生各种手术相关并发症37例。占总数的25.3%。为总结经验,减少今后的手术并发症,现将我们术中及术后所发现的各类并发症总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择为我科2005年1月至2009年7月住院患者,诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准,并经头颅ct证实。其中男93例,女53例;年龄<40岁3例,40～60岁61例,>60岁82例;出血部位:基底节79例,基底节-丘脑34例,丘脑5例,脑叶21例,脑室7例。穿刺距发病时间6h以内者35例,6～24h者87例,24h以上者24例。
1.2 手术方法 以血肿最大层面的中心为靶点,在ct下定位,避开重要血管区及重要功能区,确定进针点、方向、深度,选择相应长度的穿刺针,穿刺达血肿中心,接好侧管后,缓慢拨出针芯,盖上帽盖,用5 ml注射器从侧管抽吸血肿液,首次量以总量之30%～50%为宜,然后取下帽盖,插入碎吸针固定,接冲洗管,以0.9%氯化钠注射液冲洗血肿,等量置换直至冲洗液为淡红色。冲洗完毕,据病程及血肿大小注入1～4万u尿激酶至血肿中心,闭管3～4 h后持续引流。视颅压变化及引流量一般每日冲洗1～2次,每次用尿激酶1～4万u,冲洗前常规抽吸不超过血肿总量50%的血肿液,引流管一般留置3～5 d,常规抗炎治疗3～7 d,拨管前复查头颅ct,血肿量减至30%以下即可拨管。
1.3 统计结果 发热13例,肺部感染9例,颅内积气6例,脑脊液漏3例,术中再出血2例,消化道出血2例,肾脏损害1例,脑心综合征1例。
2 讨论
2.1 发热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧,加重脑的损害,故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽,或头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时,需采用冬眠疗法。常用氯丙嗪及异丙嗪各25或50 mg肌肉注射或静脉推注,用药20 min后开始物理降温,保持直肠温度36℃左右,依照有无寒战及患者对药物的耐受性,可每4～6 h重复用药,一般维持3～5 d。冬眠药物可降低血管张力,并使咳嗽反射减弱,故须注意掌握好剂量以维持血压:为保证呼吸通畅及吸痰,常需行气管切开。
2.2 颅内积气 术后较常见,由于冲洗时将引流管内的气体带入颅腔、抽吸过度导致炉内负压,或长时间低位引流,以及过度使用脱水剂均可发生。术后复查ct发现积气部位多位于双侧侧脑室前脚、血肿腔顶部、同侧外侧裂区等。少量积气可无临床症状或仅有头痛,一般7～10 d内自然吸收,无需处理;大量积气时导致进行性颅内压增高而头痛加重,意识障碍以及颅内感染,积气量可达10～60 ml。在冲洗时应排空引流管内气体,注射药物后再向引流管内注射2 ml0.9%氯化钠注射液封闭,尽量避免带入气体,防止长时间低位引流,发现积气较多时可用生理盐水置换排气,或吸入纯氧有助于加速吸收,症状严重者需作气颅侧侧脑室穿刺或闭式引流。
2.3 术中再出血 是患者病情恶化或死亡的原因之一,常见原因为[1]:①定位穿刺时未能避开大血管所在部位,针头刺破血管;②用力抽吸,压力变化快,血管及脑组织移位;③术前血压处于较高水平,或进行性增高,患者意识障碍呈逐渐加重趋势;④血肿形态不规则;⑤病前有酗酒、肝肾功能不全、凝血机制障碍;⑥在病后6 h内手术者,再出血几率大。其表现为术中见抽吸、引流出的血量明显大于计算出血量,且血液鲜红,无凝块。因此,要熟悉颅内血管的分布,避免从大血管行走部位穿刺,抽吸血液时动作要轻柔,避免用力抽吸,穿刺成功后首次抽出血量以总血量的1/3～1/2为宜,余下以0.9%氯化钠注射液等量置换,避免颅内压力变化过快,术前血压异常最高者,说明颅内压过高,应当先甘露醇快速静脉滴注,并适当应用降压药,一般血压控制在150～160/90～100 mm hg以内较为理想。6 h以内手术者,血肿对出血点的压迫止血作用减低,反而容易再出血,病情允许应避免此时手术,术中发现有新鲜血液,可在冲洗液中加入肾上腺素1 mg及注射用血凝酶1～2 ku并反复冲洗,病情危重者急诊行开颅清除血肿术。
2.4 肺部感染 肺部感染是hich 最常见的并发症,与原发病的严重程度密切相关。gcs 评分越低,肺部感染的发生率越高,病情程度重、持续时间长、对抗生素不敏感、反复发作不易控制。常见原因:昏迷患者的咳嗽反射减弱或消失,气管分泌物排出不畅、误吸;使用脱水剂和利尿药物使痰液变得粘稠,排出困难;呕吐导致的吸入性肺炎;使用h2受体阻断药或致敏药使胃液碱化,增加了胃内细菌定值的危险;应用激素使机体抵抗力降低;大量、长期、联合应用抗生素导致耐药菌株出现,引发难以控制的多重感染;颅内血肿及手术可能引起丘脑下部损伤,导致中枢性呼吸衰竭。处理要点:避免交叉感染,加强各项护理,如吸痰,清除呼吸道异物,勤翻身、叩背,盐酸氨溴索片化吸入。对3 d内不能清醒的患者应果断行预防性气管切开。合理应用抗生素,加强全身支持治疗,积极治疗原发病等。
2.5 消化道出血 并发消化道出血的患者病情比较危重,由于脑干和丘脑下部发生原发性或继发性损害,引起应激性溃疡所致,越靠中线结构的病变发生消化道出血的可能性越大。主要病理变化是胃肠黏膜缺血、胃酸分泌的增加,导致胃肠黏膜保护屏障受损,胃蛋白酶大量逆向渗入缺血缺氧的胃黏膜细胞引起应激性溃疡和出血性胃炎,表现为呕血或黑大便[2]。昏迷患者应留置胃管,定时观察有无出血和胃液ph 值的变化。要重视消化道出血的预防性治疗,一旦患者出现出血,可用冰0.9%氯化的注射液+肾上腺素胃内注入,常规应用止血剂、云南白药、h2受体拮抗药或质子泵抑制剂、输血,保守治疗无效时可行镜下止血、手术止血等治疗。
2.6 肾脏损害 肾脏损害是hich主要的死亡原因之一。可能和下列因素有关[3]:交感神经兴奋使肾脏血流减少,肾缺血使肾小管坏死,甚至引发肾功能衰竭;脱水药物引起“渗透性肾病”;非创伤性横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭;止血药物使血液呈高凝状态等。肾脏损害以预防为主,维持正常血容量,纠正电解质平衡失调,保证液体入量,减少脱水剂的用量和肾毒性药物的使用,必要时使用透析和血液净化等治疗。
2.7 脑心综合征 hich可引起心血管系统类似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改变。主要表现为心电图s-t段延长或下移,t波低平或倒置,以及q-t间期延长等缺血性变化。也可出现室性期前收缩、室性心动过缓或过速、心律不齐以及房室传导阻滞等改变。脑心综合征的发生与急性脑血管病的性质、部位、大小以及出血后是否破入脑室、空腹血糖高低、电解质变化等多种因素有关[4],脑血管病发生早期,应密切监测心电、心肌酶谱、肌钙蛋白t的变化。脑心综合征患者病情重、变化快,应行床旁监护,积极抢救治疗。
2.8 脑脊液漏 老年人骨质疏松,针体固定不稳,脑脊液沿针体流出;或拔针后皮下组织对针体填充不严,脑脊液从穿刺孔流出[5]。临床可见敷料纱布染湿,一般不会量大,合并有低蛋白血症、糖尿病者针口愈合慢更容易出现,在头皮缝合一针即可。
参考文献
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[2] 黄如训,苏镇培.脑卒中.人民卫生出版社,2001:204-210.
[3] 张彦龙,李殿炜.高血压性脑出血与胃肠道功能衰竭.临床探讨,2008,20(46):149-150.
[4] 刘学东,唐小凤,王波,等.急性脑出血268例脑心综合征临床特点.心脏杂志,2006,18(3):351-352.
[5] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,2005:864-871.
