【摘要】 目的 分析近十年剖宫产率和剖宫产指征的变化,探讨降低剖宫产率的措施。方法 对我院2000年至2010年剖宫产率和剖宫产指征变化进行回顾性分析。结果 剖宫产率呈逐年上升趋势,在剖宫产指征中,社会因素逐年上升,并成为剖宫产率上升的主要因素。结论 剖宫产增高的主要原因为无医学指征行剖宫产增多所致,降低剖宫产率的关键是严格掌握剖宫产指征,降低社会因素剖宫产,提高产科质量，改变服务模式，以期降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产率 剖宫产指征 社会因素
近年来由于多种因素的影响,剖宫产率逐年上升,剖宫产指征及构成比发生了较大变化,但围产儿死亡率并未随之进一步下降。相反剖宫产近期、远期并发症如出血、感染、损伤、子宫周围粘连、异位妊娠、慢性腹痛、子宫内膜异位症等发生率远高于阴道分娩者。围产儿及新生儿呼吸系统并发症、儿童感觉失调等也较阴道产高。本文对我院十年来剖宫产率、剖宫产指征变化及构成比进行回顾性分析,为降低剖宫产率提供可供参考的临床依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年1月-2010年10月在我院住院分娩总数为6972例，行剖宫产3056例，其中初产妇2554例，经产妇502例（再次剖宫产387例），孕周34-44周，平均孕周39+3周;年龄在19-46岁，平均27.6岁，含各种职业，10年的剖宫产率逐渐上升为51.1%。Www.11665.cOm各种手术指征百分比及其变化见下表。
2000年剖宫产指征及百分比 2010年剖宫产指征及百分比
相对性头盆不称 22.8 %
胎儿窘迫 15.6 %
头位难产（枕后、横位） 10.7 %
胎位异常（臀位等） 6.5 %
产程异常 5.9% 6.1%
瘢痕子宫（剖宫产史） 3.5% 4.1%
羊水过少 4.5 %
骨盆异常 1.3 %
巨大儿 3.2 %
妊娠并发症（高血压） 6.8 %
妊娠合并内科疾病 1.5 %
社会因素 15.4% 22.7%
其他 1.3% 0.9%
注：其他包括：脐带脱垂、多胎妊娠、横位、前置胎盘、胎盘早剥等情况。
1.2 统计学处理 应用excel 软件,采用χ2 检验。p < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
我院剖宫产指征主要包括相对性头盆不称、胎儿宫内窘迫、臀位等。以单一指征行剖宫产的占86%，多指征的占14%。由以上可知巨大儿诊断符合率为75%，以胎儿宫内窘迫为指征行剖宫产的妊娠病例中，羊水正常和ⅰ度污染80例，ⅱ度污染的占101例，新生儿apgar评分〈7分占29例，羊水减少诊断符合率69%。剖宫产指征的变化:剖宫产构成比下降的有胎儿窘迫、产程异常、妊娠合并症及并发症。构成比明显升高的是社会因素、巨大儿,尤其是社会因素。
3 讨论
1965年以前，多数西方国家的剖宫产率稳定在1.5-5%之间，70年代以后，大多数西方国家的剖宫产率不断上升，我国亦存在同样趋势，很多三级医院剖宫产率超过50%，已经成为一大社会问题。随着剖宫产率的上升，围产儿死亡率有40-50年代的8-9%降低为0.3%左右，孕产妇死亡率也明显下降。据分析，围产儿死亡率下降的原因与剖宫产率升高有关，但近年来统计学资料证明，围产儿死亡率并没有由于剖宫产率的进一步增加而继续下降，说明围产儿死亡率特别是新生儿死亡率的下降与剖宫产率升高不呈正相关关系。但有数据表明，剖宫产儿呼吸系统并发症如湿肺、羊水吸入性肺炎、肺不张、肺透明膜病变等比阴道产儿多。近年来有报道，阴道产儿脐带血中igg、iga等免疫因子高于剖宫产儿，剖宫产儿感染机会增多。剖宫产儿易出现感觉系统障碍影响生存质量［4］。
3.1 剖宫产率升高的医学因素 剖宫产指征包括绝对指征和相对指征，绝对指征包括头盆不称、骨产道和软产道梗阻、横位、脐带脱垂、中央型前置胎盘等无阴道分娩可能，必须剖宫产终止妊娠。相对性指征为妊高征、剖宫产史、过期妊娠、引产失败、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等［5］。胎儿方面因素有胎儿窘迫、臀位、双胎、脐带绕颈等。统计中发现难产因素比重较大，而明显的骨盆狭窄所占的比例小，相对性头盆不称比例较大。
相对性头盆不称是一个模糊而灵活的指征，例如产妇宫缩乏力疲劳未纠正，静滴催产素未达到有效宫缩，试产时间不足未严密观察产程等均可导致以“相对性头盆不称”剖宫产结束分娩。胎儿因素是剖宫产率上升的另一主要原因。随着围产期保健的深入开展，胎儿和母体处于同等重要地位。臀位、胎儿窘迫、羊水过少等成了剖宫产的主要指征。臀位分娩易发生后出头困难，胎儿窘迫，易造成产伤，故近年来臀位分娩大幅下降，基本被相对安全的剖宫产所代替。以胎儿窘迫为指征行剖宫产病例中，羊水正常和ⅰ--ⅱ度污染占78%，新生儿窒息占17%;由于胎儿电子监护存在假阳性，导致“过度诊断”，使本可以自然分娩的一部分产妇实施剖宫产。近年来随着生活水平的提高和饮食结构的改变，妊娠期糖尿病发病率呈上升趋势，巨大儿发生率显著升高，由于巨大儿产伤及肩难产发生率高，由此产生的剖宫产率明显上升［6］。我院有剖宫产史再次剖宫产率为93%，由于过度强调子宫破裂的危险使这一类产妇失去了试产机会。妊娠合并糖尿病、心脏病、肝内胆汁淤积综合征等剖宫产率明显高于国外统计水平。以上结论说明放宽相对适应征的掌握是剖宫产率上升的主要原因。
3.2 科学技术因素 随着新式剖宫产的广泛开展，手术时间明显缩短（平均15—25min），手术损伤少，出血少，术后恢复快，腹部切口外表更为美观；手术麻醉平稳使患者痛苦降低到最小；由于胎心监护及彩色多普勒超声广泛用于临床，胎儿窘迫、羊水异常、脐带绕颈等更容易诊断，从而增加了剖宫产的比例。
3.3 瘢痕子宫 本资料显示,连续5年瘢痕子宫在剖宫产率的构成比中均位居第5位。一方面是剖宫产率的逐年升高使得瘢痕子宫孕妇增多,另一方面是医患双方均担心分娩过程中子宫破裂的可能,医生向患者及家属进行病情告知时,过多强调了子宫破裂的危险,使孕妇思想负担加重,失去了阴道试产的信心,从而选择再次剖宫产。必须认识到只要严格掌握剖宫产后的阴道分娩适应证,许多妇女在一次剖宫产后再次妊娠是可以经阴道分娩的。
3.4 社会因素的影响 社会因素逐渐成为近年来剖宫产率增高的主要因素。社会因素剖宫产系指无明显医学指征或不足以构成指征的单一因素实施的剖宫产。本资料显示:社会因素的剖宫产率由2000年的15. 4%上升至2010年的22.7%。社会因素主要有以下几方面的原因：近年来医疗纠纷的逐渐增多给产科医生带来了巨大的心理压力,如果严格控制剖宫产指征，坚持阴道分娩,万一在分娩过程中出现意外,会招致孕妇及家属的指责与不满,甚至引发激烈的医患纠纷，多数情况下，当患者提出剖宫产要求时则向其妥协。其次是医生责任的淡化,由于阴道分娩时间长,可变因素多,难以准确预测产程进展，承担的责任比较大。另外很多产妇害怕宫缩疼痛和胎儿意外，害怕阴道分娩失败再行剖宫产增加痛苦；担心阴道分娩降低阴道弹性，影响性生活，产后体型不易恢复等等；甚至某些人错误认为剖宫产较阴道分娩对胎儿安全；更有一部分孕妇及家属受迷信思想影响,为孩子出生选择良辰吉日,要求某时某日剖宫产。而剖宫产技术熟练，短时间内可结束分娩，免去了医护人员长时间观察产程。剖宫产手术增加收入等均是不可忽视的因素。因此尽量减少社会因素可以在比较大的程度上降低剖宫产率。
4 对策
4.1 正确掌握手术指征 产科医生系统学习产科基础理论。母体发热、服用舒喘灵、脐带一过性受压等可使胎心加速，母体饥饿低血糖可引起胎心减慢，不能仅凭胎心率＜120次/min或＞160次/min即诊断胎儿窘迫，应仔细询问产妇情况，通过改变体位、吸氧等措施辨别假性窘迫，并给以充分的观察时间。同时应正确估计胎儿体重，减少巨大儿的误诊率。臀位分娩对于骨盆正常，估计新生儿体重＜3.5kg，无合并症者应争取阴道分娩。持续性枕后（横）位，仔细检查胎方位，静滴催产素加强宫缩、手转胎头，可增加顺产机率。可疑头盆不称应积极试产6-8h，采取适时人工破膜，静推安定促进宫颈扩张等措施促进产程进展。严格掌握产科处理原则，势必能够降低剖宫产率的持续升高。
4.2 加强孕期妊娠图检测胎儿发育，给产妇以膳食指导，避免胎儿过大。普及产科知识,加强围生期保健,让孕妇了解经阴道自然分娩的益处,消除阴道分娩的恐惧心理,树立阴道分娩的信心,从心理上及生理上给与孕妇有力的支持。开展导乐分娩或无痛分娩，减少因恐惧疼痛要求手术的发生。强化对高危妊娠的管理，做到早预防、早发现、早治疗,及时纠正胎位异常。医生熟练掌握各种产科助产技术,仔细观察产程,提高胎儿监护技术水平,努力降低胎儿窘迫诊断的假阳性率。严格掌握剖宫产指征,以严谨、科学的态度选择分娩方式。产科医务人员要更新服务观点,提高产科整体质量以及对孕产妇及胎婴儿为主体实施人性化服务,提高质量服务,减少不必要的医疗干预。做好医患交流沟通,减少社会因素的影响,从而有效的降低剖宫产率,提高产科质量。
参 考 文 献
[1] 黄醒华.提高阴道分娩质量降低难产发生率[j].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (2) : 83 - 84.
[2]郑平，黄醒华，王淑珍.35年剖宫产率及适应征的变化。中华妇产科，1996，31，3.
[3]杨雪峰，程金华，封全灵.剖宫产率及剖宫产指征14年变化研究[j].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（1）.
[4]马彦彦.新式剖宫产.
[5]刘新民.妇产科手术学.
[6]沈艳辉，李竹.剖宫产在世界的流行[j].国外医学妇幼分册，2002，13，3.
