【关键词】 慢性阻塞性肺疾病/中医病机;气虚;痰浊;血瘀
慢性阻塞性肺病 (copd)是一种慢性呼吸系统疾病 ，是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。其患病人数多，病死率高，为我国的常见疾病，据who《全球疾病负担研究》的估计，当前世界上约有6亿copd患者，死亡原因在1990年为全球第6位，预计到2020年将成为第5位。由于其进展缓慢，严重影响患者劳动能力和生活质量，而目前单纯的西医药物治疗尚不能达到满意的疗效，所以对copd的治疗及防治越来越重视综合治疗。在祖国的传统医学中并没有慢性阻塞性肺疾病(可简称为慢阻肺)这一现代病名，但其在临床中可表现为咳嗽、咯痰、胸闷、气促等症状，这些临床表现可归属于中医中的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴。其病因病机多是由于肺脏长期遭受多种内伤、外感之邪的侵袭，而导致宣降功能的失常，日久则肺气受损，肺虚日久，则子盗母气，而出现肺脾两虚，久而病势深入耗伤肾气，最终导致肺脾肾俱虚。由于肺脾肾的亏虚，导致水液代谢的失常，水湿瘀久化热，炼液成痰，痰浊内蕴;又由于正气亏虚，“气为血之帅”，气虚无力推动血行，血行减慢而成瘀，久则瘀阻血脉。痰瘀互结，阻遏气机，肺气郁闭，气体交换受阻，清气不能输送濡养全身，浊气难以排出而滞于胸中，渐而成疾。故慢阻肺的病机不外乎本虚与标实，而致病的关键即为气虚、痰浊、瘀血。故临床常以“益气固本”、“理气化瘀”、“清化痰浊”为治疗原则。笔者通过整理相关文献并结合临床实际情况来探讨慢阻肺的中医病机。WWW.11665.cOM
1 气虚、痰浊、瘀血为慢阻肺的中医病机
1.1 气虚
慢阻肺的形成，往往是由于久咳、支饮、喘哮、肺痨等慢性疾患迁延日久，或因失治误治，或因反复感受外邪，迁延缠绵，久治未愈，导致肺脾肾功能严重受损，使脾失运化水湿之能，肺失通调水道及宣降之职，肾失纳气之司。虽然后期病变可涉及心肝五脏及胃肠膀胱等六腑，但始终以肺脾肾气虚，功能失常，导致痰瘀互结而致病。所以临床亦多见呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不得平卧，咳嗽，咯痰不利的肺肾气虚之证及腰膝酸软、易于疲劳、小便清长、或尿有余沥等肾气虚证。慢阻肺患者因正气亏虚、卫外不固、易受外邪侵袭，反复感冒，更削弱正气，导致脏腑亏损日重，病情进行性加重，临床上治以补益正气之法，常能有效地提高机体抵抗力，减少感染的机会，延缓慢阻肺的进展。正如《素问*评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”，《丹溪心法*喘》说：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾具虚，体弱之人，皆能发喘”，《景岳全书》说：“五脏所伤，穷必及肾”，这些均说明本虚在慢阻肺的发病过程中的重要性。耿宏伟[1]等从“虚”论治，以金水宝胶囊(冬虫夏草菌株加工而成)治疗copd 60例，肺功能各项指标治疗前、后比较差异均有统计学意义(p<0.05)，总有效率为90%。张腊林[2]以温补肾阳方加减阳和汤(熟地、肉桂、炙麻黄、鹿角胶、椒目、法半夏、炮姜、甘草等)治疗中老年慢阻肺44例，总有效率为70.4%。目前，临床多以“急则治标，缓则治本”或标本同治为治疗大法，而虚(尤其是肺脾肾三脏之虚)被认为是慢阻肺病程反复加重的最重要的内在因素，故在临床 上多以补肾、益肺、健脾三者同时治疗copd。
1.2 血瘀
慢阻肺患者病程日久，病情复杂，病变过程中可出现不同程度的血瘀症状和体征，如唇甲青紫、面色黧黑、肌肤甲错、胁下痞块、舌质黯红或紫黯或有瘀斑、脉涩等表现。常见证型如下：
(1)气虚致瘀：慢阻肺患者都不同程度地存在气虚证候，气为血帅，气能生血、气能摄血、气能行血，如《血证论*阴阳水火气血论》“运血者，即是气”。因此，气的充盛，气机调畅是血液运行正常得以保证的关键条件。气行则血行，气滞则血瘀，气虚则运血无力而血滞，血滞则为瘀。正像周学海《读医随笔》所云：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。
张丹婷.慢性阻塞性肺疾病的中医病机探讨 (2)水饮致瘀：水饮是慢阻肺的常见证候，是指外感湿邪或体内津液化生障碍的病理产物;在生理上水血同源，血即是由精微物质和水所组成的;而二者在病理上又是相互影响的，如《血证论》所云：“血不利化为水”，“ 病水者未尝不病血”，即水病可以及血，血病亦可以及水。若水饮内停，气机受阻，气机不畅则血行涩滞而成瘀，瘀血内停又可以影响水液的正常运行而致水饮内停，出现水饮与血瘀互结之候。
1.3 痰浊
痰浊是慢阻肺致病的关键病理产物，由于肺脾肾三脏的代谢失常，主水者肾，制水者脾，肺为水之上源，痰饮既是津液凝聚而成，以三脏为其病变中心。无论外感内伤，均可影响三焦津气失调，变生痰浊。如《圣济总录》说：“人之有形，借水饮以滋养;水之所化，凭气脉以宣流。盖三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平均，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，未病多端”。陈言在《三因方》中也说：“人之有痰饮病者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成。”归结为“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”而痰并不只是单独治病，若痰与外感或内伤之寒邪相合则可变生成为寒痰，若痰瘀久可化热则变为痰热，若与外感风邪合则为风痰，痰阻气道，气机受阻，肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽、气促，这与慢阻肺气流受限的病理基础是一致的。
气虚、血瘀、痰浊为慢阻肺的中医病机。此三者并不是相互独立，单独致病的，而是相互影响，常常相兼致病，因气虚而发病，因血瘀与痰浊而致病情迁延难愈，虚与实邪均贯穿于疾病过程的始终。其中气虚为本，实邪为标，二者互为因果，构成本虚标实、虚实夹杂的病机特点。慢阻肺患者的主要临床表现为咳嗽咯痰、喘息气短、神疲乏力、少气懒言、胃纳欠佳、夜尿频多、严重时可出现呼吸不畅、甚至呼吸困难等症状。气虚、痰浊、血瘀为患，一方面患者正气不足，机体抵抗力下降，卫表不固;另一方面，气血运行不畅，进一步加重了肺脏乃至全身脏器的损害，使病情进一步恶化。因此，从气虚、痰浊、血瘀治疗，益气扶正，同时组织血瘀、痰浊对机体的直接的损害，恢复机体的生理功能，对慢阻肺的治疗有着重要的意义。慢阻肺多表现的为虚实夹杂，故用药万不可偏执一端，不可单一使用补法或清法，而要清补兼施。
2 慢阻肺气虚、痰浊、血瘀的现代临床治法研究
慢阻肺患者存在着机体免疫功能受损和紊乱，主要表现为细胞免疫与体液免疫的低下，李成海等[3]观察copd稳定期患者不仅cd3+、cd4+、cd4+/cd8+低下，而且igg、iga、igm也低于正常患者。这在中医的病机中表现为气虚。研究发现[4，5]，黄芪既可以提高患者copd稳定期患者igg1、igg2、igg3、igg4等igg亚类的含量，黄芪还可以提高cd3、cd4、cd8等t细胞亚群，说明黄芪具有免疫调节剂的功能。另外copd还是多种炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用共同参与的炎症过程，刘洪等[6]观察到copd急发期患者痰中白介素8(il8)、肿瘤坏死因子(tnfα)等的含量明显升高，临床上以益肺健脾方(黄芪、党参、陈皮、茯苓、白术、防风、半夏、地龙、款冬花、甘草等对copd患者的il8、tnfα水平的影响，发现益气健脾方可显著降低copd患者的il8、tnfα的水平，减少呼吸道的炎症反应，治疗前、后比较以及和对照组比较差异均有统计学意义(p<0.05)。由此可知，补益肺脾肾之气对于治疗慢阻肺有重要的临床意义，这也说明气虚作为慢阻肺的病机之一，对于临床药物及药理的研究也有着重要的作用。而在痰浊及血瘀方面，临床上亦对慢阻肺的治疗上有一定的意义。现代研究发现，活血化瘀中药例如丹参、当归、川芎等可消解copd血液的浓、黏、聚、凝状态，扩张肺血管，减轻肺组织及支气管壁的水肿，改善心肌缺氧状态。林育华[7]以活血化瘀法(当归、川芎、红花、地龙、赤芍、桃仁为基本方)随证加减治疗copd 95例，结果临床治愈45例(47.4%)，有效41例(43.2%)，无效9例(9.5%)，总有效率为90.6%;并认为活血化瘀不失为治疗慢阻肺的另一种治本之道。而化痰法亦对于慢阻肺患者的治疗起到一定的作用，中药复方如固本化痰祛瘀汤、薤葶合剂可以降低慢阻肺患者的肺动脉平均压，可能是通过et/cgrp、no/et、txa2/pgi2的平衡起到降低肺动脉压的作用[810]，通过对祛痰经方“麻杏石甘汤”的部分单味药的现代药理研究证明，麻黄具有对抗急性血瘀症形成的作用，能调整辅助性t细胞和抑制性t细胞的比例，具有清除氧自由基的作用[11]，其主要成分麻黄碱能激动β受体，舒张气管平滑肌[12]。杏仁中苦杏仁苷能被苦杏仁酶水解，所产生的氰氢酸和苯甲醛对呼吸中枢有抑制作用，能使呼吸加深，咳嗽减轻，痰易咯出[13]，苦杏仁苷对油酸型呼吸窘迫症动物可促进肺表面活性物质的合成，使病变得到改善[14]。
通过对于慢阻肺的中医病机的中医、西医两方面的分析，可以得出，气虚、痰浊、血瘀为慢阻肺的主要中医病机，而中医中药则在其中发挥了重要的作用，中医中药的治疗能在一定程度上改善和预防症状、减少发作频率和严重程度、改善健康状况和提高活动的耐受力。临床治疗宜以益气、祛痰和活血为治疗原则，以取得更好的临床效果。
【参考文献】
1 耿宏伟，胡秀红.金水宝胶囊治疗慢性阻塞性肺疾病60例[j].中医研究,2000，13(4)：4041.
2 张腊林.加减阳和汤治疗中老年慢性阻塞性肺部病44例[j].湖北中医杂志,1997，19(5)：18.
3 李成海，邹国林.益气养阴活血化痰方对老年性copd稳定期免疫功能的影响[j].上海中医药杂志,2001，25(2)：174175.
4 时维娟，赖祥水，曾维希，等.黄芪对慢性阻塞性肺疾病患者igg亚类的影响[j].现代中西医结合杂志,2002,11(13)：11931194.
5 连金诗.黄芪注射液对copd患者t细胞亚群影响的临床观察[j].黑龙江中医药,2002,5：89.
6 刘洪，张弛，陈云风.清热解毒法对慢性阻塞性肺疾病气道炎症与细胞因子水平的影响[j].中华实用中西医杂志,2003,39(16)：17401741.
7 林育华.活血化瘀法治疗慢阻肺95例临床观察[j].新中医，1998,30(2)：33.
8 张立山，武维屏，董安铭，等.肺康方治疗慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压的临床研究[j].北京中医药大学学报,2003,26(3)：7073.
9 吴国珍，刘红健，高山凤.固本化痰祛瘀汤治疗copd缓解期的临床疗效及其对no、et的调节作用和意义[j].中国实验方剂学杂志,2003,9(3)：4042.
10 孙子凯，曹世宏，奚肇庆，等.薤葶合剂治疗急性发作期copd及对缺氧性肺动脉高压的影响[j].南京中医药大学学报(自然科学版),2001,17(1)：1619.
11 陈晓城.麻黄的药理作用研究进展[j].实用中医药杂志，2005，21(1)：5859.
12 郑萍，戴贵东，李汉青.麻黄碱及伪麻黄碱药理作用研究进展[j].宁夏医学杂志，2002，24(2)：126127.
13 王道芳.浅述桃仁与苦杏仁的药理及临床应用[j].基层中药杂志，2002，16(6)：6162.
14 刑国秀，李楠，杨美燕，等.天然苦杏仁苷的研究进展[j].中成药，2003，25(12)：10071009.
