【关键词】 麻醉；实习生；临床思维；能力分析;院校，医学
临床实习是整个医学教育的重要部分，既是医学生全面巩固基础理论知识的重要环节,又是培养医学生临床思维能力，使其顺利转变成为一名合格临床医师的重要过程［1］。实习的主要目的是培养学生的临床思维和动手操作以解决实际问题的能力。麻醉专业涉及基础医学和临床多学科。如何根据麻醉专业的特点，培养麻醉实习生的临床思维能力尤为重要，笔者就此探讨分析如下。
1 临床麻醉的特点
1.1 临床麻醉所涉及的知识面广
临床麻醉学现已发展成为一门的独立学科，已由单纯的手术麻醉，发展成为以临床麻醉、icu和疼痛诊疗为主的综合性的临床围术期医学［2］；临床麻醉的医学基础涉及到解剖学、生理学、生化学、药理学、病理生理学、生物物理学及医学生物工程学等，同时又与内、外、妇产、小儿、眼耳口鼻喉科等各临床专科密切相关［3］，专业发展不仅拓宽了麻醉学的业务范围，同时也促进了麻醉学科发展。在临床实习中把麻醉学的基础理论与临床实践有机结合，是实习生从理论学习转入临床思维的关键环节和必要过程。
1.2 麻醉前访视患者的重要性
临床麻醉的基本工作思维模式是麻醉医生通过术前访视了解患者的一般状况、获取病史、实验室和特殊检查，对病情进行全面评估、再根据手术方式等进行综合分析判断，正确选择实施麻醉方法。www.11665.Com从麻醉前访视患者入手，培养麻醉实习生学会正确评估围术期患者、选择麻醉方法和如何保证术中安全性，是临床思维能力培养的重要环节。因此，每天早交班均以学生为第一报告人，让其以医生的角色报告围术期手术患者错综复杂的病史和现况，实习生导师辅以补充和指导。这样既锻炼了实习生对病情的观察和病史收集的能力，以及提出问题、综合思考、解决问题的能力，更是培养学生理论联系实际的临床思维的有效手段。
2 实习生的临床思维特点
2.1 主动性不够
麻醉是一门实践性、操作性极强的学科，麻醉专业实习学生既要掌握基本概念、基本知识，又要有临床的逻辑分析和思维能力［4］。目前,我国高等医学院校的教学方法大都是传统的、灌输式教学［5］，学生被动听课，缺乏感性认识。进入临床实习阶段，学生的思维模式仍处在被动状态，总是被动地执行老师的指令，很少问“为什么，怎么做”。譬如在早交班过程中，当老师问及“高血压与心前区不适和气难喘有何关系、心功能几级？”这些问题时，学生往往没有自己的见解，表现出茫然或不加思索地回答“不知道”，学生这种遇到问题自己不去考虑、翻书查资料的被动思维模式，是一种过分依赖老师的非创造性被动思维。有学者认为，在误诊病例中70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的［6］。由此可见，临床思维的培养是医学生实习教学的核心。
2.2 临床思维混乱
经过长期临床带教，笔者发现在临床实习中确实存在学生临床思维能力差、思维混乱的现象，盲目服从教师的安排，对自己所负责的患者无法形成清晰的思路。例如，有的学生不是从患者的一般情况、主要病史、将要施行的手术和患者目前所存在的主要问题进行病情报告，而是一会讲症状，一会说年龄或性别，一会把所有的检查资料念一遍，一会又说到要做的手术，汇报了半天却没有抓到主要问题，当老师问，患者主要存在的问题是什么、你怎么解决这个问题、对于这个患者应选择的麻醉方式和术中应注意那些问题时，学生却找不到答案。可见，培养实习生创造性临床思维的重要性。
2.3 操作机会少
目前随着医疗法制化进程的加快，出现了特殊的医疗制度和医疗环境，受新型复杂紧张的医患关系影响，患者及其家属过分强调人权、隐私权和知情权等等，许多患者不接受实习生的相关操作；再有随着外科手术学的发展，麻醉方法多采用全身麻醉，而传统的硬膜外麻醉、颈丛、臂丛阻滞等麻醉大为减少，使学生失去很多实践机会，这对培养临床思维能力形成了较大的负面影响。如何增加实际动手机会，探索新型带教方法，培养学生的临床思维能力成了需要解决的重要问题。
3 注重临床思维和综合能力的培养
3.1 改进教与学的方法
在带教过程中，我们始终抓住临床麻醉其理论与实际紧密相连、操作性极强的特点，注重对实习生临床思维及技能的培养。首先要求实习生认真观察领会指导教师是如何从术前访视患者、与患者及其家属交流，询问病史、体检以及查阅实验室资料等方面，并学习如何综合分析判断患者的状况及耐受麻醉的分级等，使学生从中领悟与患者及其家属的交流，争得患者及其家属对自己工作的理解、支持和配合的临床实践技巧，为今后的临床工作积累了经验；二是要求实习生主动收集病史、体检和实验室结果，与手术医生交流，依据手术的要求和方式选择麻醉方法和监测措施，强调术中认真仔细观察患者生命体征的变化，对一些危重特殊患者或手术时间长的患者进行血气分析或血糖等特殊监测，最终培养学生判断和处理问题的能力；三是强调一个“练”字，众所周知，临床麻醉是一门操作性极强的学科，过硬的临床技能不是看得会的，而是靠勤学苦练、反复实践练出来的，例如除术前访视患者时需要学生掌握诊断学的各种体检外，在放手不放眼的原则下，注重麻醉方法的基本操作技能(气管插管、硬膜外、臂丛等阻滞)的练习以及麻醉机、监护仪和一些特殊仪器的使用；另外，带教老师尽可能为实习生创造临床操作机会，尽量让他们多实践深静脉、动脉穿刺这些麻醉医生必备的基本操作技术。第四，要求学生按照临床麻醉所需的上述程序、操作过程和术中对患者的监测，书写术前访视记录、术中麻醉记录及术后记录，由带教老师批改及点评，经学生思考消化，反复书写练习加深印象，使实习生的临床思维能力和技能切实得到了提高。
3.2 注重横向思维的培养
纵向思维即是麻醉实习同学通过课堂学习已具备了一定的专业理论基础知识，例如解剖、药理、生理、病理生理以及临床麻醉学理论知识，同学对这些知识只是单一的认知和理解，很难综合应用这些知识来分析解决实际工作中所遇到的手术麻醉问题；横向思维是指在临床实践中应用上述所学知识逐个贯穿起来分析解决围术期所遇到的问题。比如胆囊切除术中探查腹腔或处理胆囊蒂时，患者突然出现低血压和心率减慢，若不及时处理或不知道如何处理，患者很可能出现心跳、呼吸停止而危及患者生命，问学生是什么原因造成，有的同学可以答出来是胆心反射，但当进一步问为什么、如何处理时，却无法做答；而有的同学则不理解为什么出现这种胆心反射现象，因此，横向思维能力的培养是十分重要的。当然教与学是互动的教学, 临床思维也是教师与学生互动的教学, 老师对一些问题的想法可以告诉学生, 学生也可以将自己的一些看法和老师探讨, 老师可以问学生为什么, 学生理所当然也可以问老师, 将两者的思维相结合, 才能在思维方式上有所突破, 才能产生最好的教学效果［5］，使之既能纵向思维又提高和培养了横向思维能力。
3.3 综合素质的培养
作为附属医院，职业道德建设不仅对于提高本院医务人员的职业道德素养具有重要的约束和促进作用，对实习同学更有着毕业前培训的效果；“教书育人，立德为先”，作为一名教师不仅要有精湛的医术，更要有为人民服务的崇高职业道德和良好的医德医风［6］，对每个患者都做到和蔼可亲、认真负责、关心体贴、一视同仁的风貌，并能针对不同患者的心理特点，理解患者的痛苦，细心、耐心地与患者和家属交流沟通，取得患者及其家属对手术麻醉的理解和配合，保证麻醉正常进行。通过带教老师的言传身教，让每一名实习生都能感受到教师良好的医德医风、高超的医术及对每个患者所表现出来的真诚、爱心和耐心，从而培养实习生的爱心、信心和责任心。正所谓“言传不如身教”，带教教师必须具有更高素质修养来影响和带动学生，以培养实习生良好的职业道德和医德医风。
4 临床思维能力培养的效果观察
通过上述探讨与实践，麻醉实习生的临床思维能力和综合素质得到了明显提高，表现在：（1）能够针对具体的患者查阅相关文献并找出问题；（2）能够对不同患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料；（3）能够较规范地做好麻醉前准备工作及对患者的病情进行综合判断分析；（4）能够对不同的手术方式制定较为合理的麻醉方案；（5）能够与手术医生和巡回护士进行术前协调，使整个手术过程有一个完整的计划。
总之，良好的临床麻醉思维能力和综合素质是一名优秀医生应具备的基本素质，通过上述4个方面在学生实习阶段的探索实践，使麻醉实习生具备了良好的基本素质，取得了预期效果。
【参考文献】
1 刘旭红，沈通桃，孙建宏.妊娠合并重度血小板减少症剖宫产的麻醉处理［j］.实用临床医药杂志，2008，12(9):04105.
2 金毅,邵芹,李伟彦.快通道麻醉在加速康复外科中的作用［j］.实用临床医药杂志,2007,11(5):1520.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［j］.第2版.北京：人民卫生出版社出版,2000.18.
4 杨学锋,陈桂英,李忠田.瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉中肌松剂应用的临床观察［j］.宁夏医学院学报,2007,29(5):500502.
5 杨涛.如何培养实习医生的临床思维能力［j］.中国医药导报，2007,16(4):102.
6 苏海涛 ,杨伟毅 ,刘金文，等，培养医学实习生临床思维能力带教方法调查问卷分析［j］.中医药导报，2008,14(1):9798.
