【摘要】 对1例糖尿病酮症酸中毒并上消化道出血患者进行纠酸、止血、补血、降血糖、大量补液等对症治疗。结果患者住院10天好转出院。提出密切观察病情变化，加强心理护理，积极补液、止血、输血，纠正酸中毒的护理，严密检测血糖变化，做好健康教育，有助于患者早日康复。
【关键词】 糖尿病;酮症酸中毒;上消化道出血;护理
糖尿病酮症酸中毒(dka)是糖尿病最常见、最严重的急性并发症，由于感染、胰岛素治疗不当或治疗中断、饮食不当、应激状态等诱因引起糖尿病代谢紊乱加剧，以严重高糖、脱水、高酮血症及代谢性酸中毒为特征[1]。该病起病急，病情复杂，如不及时抢救，病死率高，而在此基础上合并急性上消化道出血并不少见。2010年7月我科成功救治1例行糖尿病胃肠转流术后糖尿病酮症酸中毒并上消化道出血患者，现将护理报告如下。
1 病例简介
患者，男，54岁。因晚餐后出现恶心、呕吐，呕吐物为深褐色陈旧性血样液体，自服抗炎、抑酸药物不佳而急诊入院，遂以“上消化道出血”收入我科。患者既往有糖尿病7年，口服诺和龙(2片、2次/d)降糖治疗，空腹血糖控制在6.2～7.0mmol/l，6月份在我院行糖尿病胃肠转流术，术后恢复良好。入院时患者神志清楚，精神极度萎靡，体温36.9℃，心率110次/min，左下腹及脐周轻度深压痛，急查血常规示：白细胞21.16×109/l;生化示：钠154mmol/l，氯93mmol/l，血糖36.18mmol/l，动脉血气：ph 7.0，二氧化碳分压13mmhg，氧分压157mmhg，碱剩余-26.8mmol/l，二氧化碳总量3.2mmol/l;尿常规：尿糖(+++)，酮体(+++)。Www.11665.cOM诊断为“糖尿病酮症酸中毒、中度等渗性脱水”，立即给予复方氯化钠注射液补液，5%碳酸氢钠125ml纠酸，氨甲环酸止血，胰岛素6u/h泵入及头孢替安抗感染治疗。入院7h复查血常规：白细胞12.68×109/l，血糖15.8mmol/l;血气分析：ph7.3，二氧化碳分压18mmhg，氧分压225mmhg，碱剩余-15.8mmol/l，二氧化碳总量9.8mmol/l。后期住院期间根据患者血糖给予胰岛素泵调节、补液及对症支持治疗，住院10天好转出院。
2 护理
2.1 密切观察患者病情变化
患者病情复杂，变化快，入院后立即给予吸氧、床旁心电监护，密切观察患者的神志、瞳孔和生命体征变化，每30min记录1次，监测皮肤弹性、色泽、温度、湿度，了解末梢循环情况，注意保暖。同时准确计算出入水量，密切观察呕吐物、尿的颜色及量，准确记录。
2.2 心理护理
对于突如其来的病情变化，患者存在紧张不安、恐惧心理，加强心理护理，使病人情绪稳定，消除顾虑，才能提高病人的治疗依从性，很好地配合治疗护理[2]。护理人员应安慰鼓励患者，耐心细致的讲解疾病的发生、发展和转归，做好心理疏导，消除悲观、恐惧心理，同时与患者家属沟通，在生活上细致的照顾患者，使其树立治疗本病的信心，积极配合治疗。
2.3 快速补液、止血、输血的护理
静脉输液是抢救dka首要的、最关键的措施,入院后立即建立三条静脉通道，一条作为小剂量滴注胰岛素用，一条用于止血、输血补充血容量，一条用于快速补液抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等。由于患者入院时血容量不足，皮肤湿冷，血管弹性较差，外周静脉的定位和穿刺较难，我们采用颈外静脉留置针建立输液通路，此病人无心力衰竭症状，首先用复方氯化钠注射液，补液速度较快，在2h内输1000～2000ml,根据血压、心率、尿量、末梢循环等情况决定输液量和速度，当血糖降至14mmol/l以下再行用糖，以防低血糖、脑水肿。一旦脱水基本纠正、消化道出血得到控制，则鼓励病人多饮水。
2.4 严密监测血糖变化
本病因胰岛素绝对或相对不足引起，需用胰岛素治疗。本例患者入院血糖高达36.18mmol/l，首先用0.9%氯化钠50ml+胰岛素30u泵入，根据血糖情况随时调整泵的速度，胰岛素治疗期间严密检测手指血糖，遵医嘱每小时测血糖1次，直至血糖稳定在10mmol/l左右改为2h1次。待血糖动态稳定良好后，改为每日3次。本例患者入院后12h血糖控制在15mmol/l左右。
2.5 纠正酸中毒的护理
密切观察患者呼吸频率、意识、脉搏、呼吸、血压变化，及时进行动脉血气分析，根据分析结果补碱，避免过量，因碱性药物用量过多,可引起反常性脑脊液中毒,甚至诱发脑水肿,加重组织缺氧[3]。补碱时合理安排给药顺序,避免碱性药与胰岛素使用同一条静脉通道,防胰岛素药价降低。患者入院后示ph 7.0，立即给予5%碳酸氢钠125ml静脉输入，以迅速纠正酸中毒，入院7h再次行血气分析显示ph 7.3，说明纠正酸中毒有效。入院24h患者突然出现烦躁不安症状，急查血气分析示ph 7.0，患者酸中毒症状较前加重，迅速给予5%碳酸氢钠200ml静脉输入后再次行血气分析示ph 7.4，说明酸中毒予以纠正，及时准确地采集血气分析，对于纠正酸中毒很有意义。
2.6 健康教育
向患者和家属讲解出院后定期复查血糖、尿糖，培养良好的饮食习惯，指导患者注意个人卫生，预防感染，合理制定体育锻炼方案。
3 小结
糖尿病酮症酸中毒发病急促，来势凶猛，上消化道出血与糖尿病酮症酸中毒发生时的应激反应有关。糖尿病酮症酸中毒时应注意保护胃黏膜，密切观察病情变化，加强心理护理、快速补液的护理、纠正酸中毒的护理，严密检测血糖变化，促进患者早日康复。
【参考文献】
1 尤黎明，吴瑛.内科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社，2006：417.
2 耿英杰,殷婷.2型糖尿病人服药治疗依从性研究.护理研究,2007,21(8b):2081-2083.
3 王宝琴.糖尿病酮症酸中毒的急救与护理.实用糖尿病杂志，2008，4(4):45-46.
