【摘要】 目的探讨picc穿刺时送管困难的临床对策。方法picc穿刺凭经验解决送管困难。结果100例患者100次picc穿刺，14例一次穿刺成功送管不顺利二次穿刺成功送管顺利，5例穿刺成功送管失败。结论静脉护理专业人员培训提高picc穿刺时送管困难的处理技巧。
【关键词】 picc：送管困难：应用
目前，picc在三甲大型综合型医院肿瘤科广泛使用，不但解决了长期输液治疗有限的血管通道，为化疗和全胃肠外营养及间断输液的患者减少反复穿刺的痛苦，减少药物外渗引起一系列并发症的纠纷。同时提高了护理工作的质量，提高了护理工作的满意度。从2009年1月—2010年1月对100例picc穿刺时凭经验解决送管困难患者分析。
1资料与方法
1.1一般资料2009年1月—2010年1月在本科住院化疗患者共100例，男69例，女31例;年龄19～76岁，平均年龄45岁，均经检查血常规正常，符合化疗条件。
1.2picc导管材料贝郎(德国)257型号、357型号。picc导管直径：25g到14g。picc导管长度：45cm。
1.3穿刺picc导管前所需准备事项(1)确认医嘱;(2)做好病人解释工作;(3)消除病人紧张情绪;(4)告诉病人签定手术同意书;(5)确认手术前所有物品准备;(6)检查所有物品的过期日期;(7)用消毒液洗手;(8)查对病人手腕上腕带的姓名，在穿刺前确认病人。Www.11665.cOm
1.4护士(1)拥有注册护士执照，3年护理工作经验。(2)具有责任心、慎独精神、诚实可靠和具有判断能力。(3)具有解剖、生理、社会心理学知识及静脉输液所必需的技能。充分熟悉静脉的走行及与周围器官之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作。(4)交流时表达清晰及一定的专业技术水准。
1.5患者(1)给患者做好解释工作减轻患者的顾虑。因害怕和焦虑会造成血管迷走神经症候群，而导致血管收缩。(2)当要为患者做静脉穿刺时应安排一舒适的体位，可以帮助血管的扩张。(3)不可以在患者面前准备需要的用物，最好是在治疗室准备好用物，携置床旁。(4)如果患者不是住单人房间，为他做静脉注射时拉起隔帘以维持一隐蔽的环境。避免临床看见血引起大家恐慌，影响自己操作。(5)为患者做治疗前应先征询患者的同意，并鉴定书面同意书。(6)进行静脉穿刺时有访客在场，则应指示访客请其暂时离开病房。(7)为病人静脉穿刺时应严格无菌操作，务必从尽量不限制患者活动的位置开始打起。(8)对患者要温和、轻柔，动作有条理，每位护士只能为患者穿刺两针，当尝试两针后仍未打上时即应休息或别人来注射。
2注意事项及对策
2.1血管解剖关系的评估(1)两手臂静脉、贵要静脉为最佳穿刺血管，直、粗、静脉瓣少，但不方便活动，很少出现穿刺后送管困难。会出现穿刺困难是因为贵要静脉下细上粗，尽量往手臂上选血管。穿刺后送管困难是送管时过快，用力过大，导管在血管内打折，退出导管重新送入。(2)肘正中静脉固定、粗直大、方便活动、静脉瓣较多与贵要静脉结合处有y型分叉，深静脉送管时容易受阻。送管受阻时可调整患者体位使角度变大，或助手戴无菌手套用手指按压头静脉形成单静脉通道。如导管前端刚好在静脉夹角处或静脉瓣处受阻，可先退导管少许再进管或在肘部垫一软枕将角度减小。还可以在进管的前方4～6cm处扎止血带，使血管充盈，增加血管的管径，利于送管。(3)头静脉前粗后细且高低不平，静脉瓣多，进入无名静脉时有个角度，头静脉臂部变异(管径、走向)多，汇入腋静脉和锁骨下静脉处的角度大，导管易反折入腋静脉或颈内静脉。在导管进入腋静脉时将手臂与躯体展开成直角，嘱患者将下颌向下，头靠近肩膀，可以减小臂部的角度和导管误入腋静脉或颈内静脉的机会。容易形成单瓣循环，接注射器可抽出回血，但导管置入10～20cm后不能顺利进入时，可退出导丝接抽有生理盐水20ml注射器边推边进。
2.2患者的评估(1)患者手臂先天畸形慎用。(2)患者手臂外伤史慎用。
2.3患者血管的评估(1)肥胖患者不易穿刺，进针后外导管一半在血管内一半在血管外，送导管时或中，由于固定不稳，外导管滑出后导管送入困难。在保证外导管完全在血管内后再送内导管，在送入内导管的过程中，外导管固定好，不能随便滑动。如外导管固定不好可能刺破或滑出血管导致送管困难。(2)长期进食困难、瘦弱、动脉硬化患者血管塌陷、弹性差、易滑动容易导致送管困难。经专业培训人员进行穿刺，避免反复穿刺引起血管收缩导致送管困难。
2.4护士的评估(1)穿刺失败中3例是由于操作者不熟悉解剖关系，技术不熟练所致。(2)如一侧穿刺不成功，应改为对侧穿刺。禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉以及其他并发症的发生。
2.5其他(1)长时间扎止血带、冷环境引起血管痉挛导致送管困难。一般扎止血带时间不宜过长同时不宜过紧，1～2min为宜。室内温度保持在22℃～24℃。(2)患者紧张情绪可引起血管痉挛导致送管困难。做好患者解释工作，了解穿刺过程，分散注意力，减轻紧张焦虑情绪。(3)肿瘤患者颈部和腋下有包块时导管送入困难。尽量避免在患侧穿刺，最好在了解患者病情后在健侧穿刺。
3结论
护士通过picc专业培训后，对患者的解剖部位有进一步了解，穿刺前进行充分的评估，可大大提高picc穿刺成功率，减少反复穿刺给病人带来的疼痛，同时也保护了病人的血管。提高病人对护理质量的满意度，增加护患的信任，减少矛盾的产生，给肿瘤患者提高了生活质量。
