【摘要】 钱乙《小儿药证直诀》重视小儿脾胃的调理。小儿脾胃娇弱,调治不当,则变证百出。钱乙在脾胃受损诸证的治疗中形成了独特的辨治特色。辨证上,详审病情,参以时节,细辨寒热虚实,详分轻重缓急；治疗上,妙用温凉补泻之法,遣药重在运脾,所创剂型丰富,轻巧灵活。钱乙调理脾胃思想对后世的影响远超出儿科范畴,如补土派调脾胃、保后天的理论即是对钱氏思想的完善与发挥,值得当今临床发掘应用。
【关键词】 钱乙；《小儿药证直诀》；调理脾胃
钱乙《小儿药证直诀》(以下简称《直诀》)重视调护脾胃。全书共3卷，上卷脉证治法81条,论及脾胃者42条,中卷病案23则,从脾胃而治者12则,下卷列小儿病证诸方121首,理脾胃者66首。可见,钱乙调理脾胃思想贯穿了儿科理、法、方、药始终。现就其调理小儿脾胃思想梳理如下。
1脾胃娇嫩,调治失宜,变证百出
钱乙将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”［1］。脾胃之常、之变尤是如此。小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾胃尚未成熟,纳运功能不足。然而小儿处于迅速生长发育的阶段,对水谷精微需求量大,脾胃负担较重,且小儿饮食不知自节,寒暖不知自调,易伤及脾胃；加之医生易对治小儿疾病的诊断不明,补泻温凉无度,复伤脾胃,致寒热错杂,虚实并见,甚则危及小儿生命。如疳证为古代儿科四大难证之一,《直诀·诸疳》指出：“疳,皆脾胃病,亡津液之所作也。wWw.11665.com因大病或吐泻后,以药吐下,致脾胃虚弱亡津液。且小儿病疳,皆愚医之所坏病”［2］20。又如《直诀·卷中》“辛氏女,子五岁” ［2］40案,患儿病虫痛,《直诀·虫痛》云：“小儿本怯者多此病”［2］22。此为本虚标实证,治当健脾扶正,杀虫行滞止痛。而众医却以巴豆、干漆、硇砂之属峻下伤正,致脾胃虚极而脱,小儿常因误治而亡。
2参以时节,细辨寒热,谨遣温凉
小儿为病易寒易热,更因脾胃娇弱,不耐寒热之药的克伐,正如《直诀·虚实腹胀》云：“脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热”［2］23。故钱乙在辨治脾胃病的过程中,细辨寒热,谨遣温凉,尤其重视季节因素对疾病的影响,结合季节与发病的关系而辨证施治。
钱乙对寒热的辨别依据有二：一是患儿的病史、症状、体征等临床表现。如据病之久新辨寒热，《直诀·诸疳》：“大抵疳病,当辨冷热肥瘦。其初病者为肥热疳,久病者为瘦冷疳”［2］21。疳病初多为虚热,病程长者则多为虚寒。据症状、体征辨寒热，《直诀·虚羸》：“有冷者,时时下利,唇口青白。有热者,温壮身热,肌肉微黄”［2］18。唇口青白属寒证,温壮身热为热证。据大便颜色、性状定寒热：便色深黄为热,便色青、褐、白为寒,便色黄白为寒热夹杂,大便多沫多属寒。二是根据天人相应理论及小儿形气薄弱易受环境影响的特点,参照季节进行辨证。
钱乙尤其重视季节因素对疾病的影响。根据季节辨证施治是钱乙辨治思想的一大特点,对脾胃病的辨治也体现了这一特色。如《直诀·夏秋吐泻》辨治小儿吐泻,钱乙指出夏季多热证,冬季多寒证,并随季节施以相应的寒热补泻之法,“五月二十五日以后,吐泻,身壮热,此热也。小儿脏腑,十分中九分热也。……泻深黄色,玉露散主之。六月十五日以后,吐泻身温似热,脏腑六分热四分冷也。……泻黄白色……食前少服益黄散,食后多服玉露散。七月七日以后,吐泻,身温凉,三分热七分冷也。……食前多服益黄散,食后少服玉露散。八月十五日以后,吐泻,身冷无阳也。……泻青褐水。当补脾,益黄散主之,不可下也”［2］1718。有热无寒者,投以清凉之剂；热多寒少者,投以温运之剂,少佐清凉；热少寒多者,治疗凉少而温多；有寒无热者,治之以温。又《直诀·卷中》曰：“凡吐泻,五月内,九分下而一分补。八月内,十分补而无一分下”［2］40。
2010年第27卷广州中医药大学学报高金金.钱乙《小儿药证直诀》调理脾胃思想探析第6期小儿为稚阴稚阳之体,阴易伤,阳易衰,遇寒则寒,遇热则热,寒热错杂之证颇多,故钱氏通常将患儿的临床表现与季节因素综合分析,以判断病证寒热轻重。临床表现与季节相符者,钱乙细究此二者,以辨证立方。临床表现与季节不相应者,辨其寒热真假则较困难,须凭借丰富的临床经验,综合参析,或舍症从季节,或舍季节从症。如《直诀·卷中》“广亲宅,四大王宫五太尉” ［2］38病案,患儿吐泻不止,水谷不化,其证似寒,众医以温补之药,药后吐泻未愈又加喘；钱乙参照季节,明辨真假,指出“六月热甚,伏入腹中而令引饮,热伤脾胃,即大吐泻”［2］39,此为热泻之证,遂投以白虎汤、石膏汤等清热之剂,患儿服后热退而安。另外,夏月病属寒者,冬月病属温者,当考虑季节因素,药量宜轻,如《直诀·虚羸》曰：“冷者,木香丸主之。夏月不可服,如有是证则少服之。热者胡黄连丸主之。冬月不可服,如有是证则少服之”［2］18。总以方药切中病机,患儿服后不生寒热,脾胃调和为度。
3虚实为纲,详分轻重缓急,妙用补泻之法
小儿为病易虚易实,其用药“稍呆则滞,稍重则伤”［3］。故钱乙在辨虚实基础上详分轻重缓急,处方注重补泻，主次先后有度。钱乙治疗脾虚轻证重在运,对于脾虚重证方言补。如食不消、不思食属脾胃气虚者,以益黄散运脾；气虚及阳者,以调中丸温补脾胃。钱乙对于中焦实积之证,亦分轻重而治,轻者治当消积,重者治当下积,但下后易和中以防伤脾。如积痛轻证,当磨积,宜消积丸,药用丁香、缩砂仁、乌梅肉、巴豆,功在运脾消积；重证,当白饼子下之,药用滑石、轻粉、半夏、天南星、巴豆,其力峻下；又顾念小儿脾常不足,下易伤中,当和胃以山楂善后。又如《直诀·诸疳》云：“治癖之法,当渐消磨”［2］20,若用巴豆等峻下之品,则胃中津液耗损,渐令疳瘦。临证中小儿虚实夹杂之证颇多,钱氏辨其虚实轻重,或先下后补,或先补后下,或补泻兼施。如《直诀·卷中》“黄承务子,二岁,病泻”［2］40案,众医止泻十余日,其证便青白,乳物不消,身凉,加哽气,昏睡,医谓病危难愈,钱氏认为利本脾虚伤食,当先下后补,初不与大下,措置十日,上实下虚,脾气弱,引肺亦虚,众医却延误病情,致邪未去,而正已伤甚；此时先下必大虚,故以益黄散、补肺散实脾肺,再以白饼子微下之,后更补之而愈。
脾虚与他脏俱病,钱氏视病之轻重缓急,使以先补后泻或先泻后补之法,总以泻不伤脾,补不助邪为度。《直诀·卷中》“东都张氏孙,九岁,病肺热”［2］34案,他医以犀角、珍珠、龙骨、麝香、生牛黄治一月,肺热不除,又见嗽喘,闷乱,饮水不止,全不能食,此为久服凉药伤脾之证。全不食则气血生化乏源,无以抗邪,证以脾虚为急。钱乙先以使君子丸、益黄散补脾,后以泻白散泻其肺而愈。“段斋郎子,四岁,病嗽,身热吐痰,数日而咯血”［2］41案,他医以桔梗汤、防己丸治之不愈,又加涎上攻,吐、喘不止。钱乙认为此虽日久脾肺虚损,但吐涎能虚,又生惊也,痰实上攻,亦能发搐,当为虚实夹杂之证。此时吐涎不仅加重脾肺虚损,又可产生惊搐变证,证以痰实为急为重,故只宜先下痰,而后补脾肺,治之而愈。
另外,钱乙创五脏辨证理论,重视五脏生克制化关系,肺虚者均补脾,《直诀·肝病胜肺》云：“母令子实故也”［2］6。
4遣药制剂,轻巧灵活
钱乙组方主次分明,切中病机,补而不滞,泻不伤正,尤重醒脾理气。益黄散“治脾胃虚弱,及治脾疳,腹大身瘦”［2］45,方中重用陈皮为君,辛温理气健脾,芳香化湿,青皮、丁香行气滞,诃子温中收涩,炙甘草甘温益气,全方功在辛香运脾,非为纯补之剂,切中脾喜燥恶湿之特性,正所谓“脾健贵在运而不在补”。《张氏医通·婴儿门》曰：“益黄不用补益中州,反用陈青二橘辟除陈气,……婴儿久泻连绵不已,乳食积滞于内,故需二皮专理肝脾宿荫,……深得泻中寓补之法”［4］。《幼科发挥》曰益黄散：“治脾胃寒湿太甚,神品之药也,以补脾胃之虚误矣”［5］。异功散“治吐泻不思乳食”［2］62,乃四君子汤加陈皮而成,健脾气,理中气,补而不滞,深合小儿易虚易实之病机特点。泻黄散“治脾热弄舌”［2］45,重用防风为君,其性升散,发越脾中伏火,藿香叶芳香醒脾,山栀子仁、石膏性寒清热,甘草调和诸药,全方清中有散,共奏泻热醒脾之功。
钱乙组方药味少、用量轻、疗程短,甚切小儿脾胃轻灵、随拨随应之特点。《直诀》中所载方剂,用药少则一二味,多则七八味,超过十味者甚少。所用药量轻：散者,每服一二钱；丸者,如绿豆大,每服一丸,如黍米大,每服五丸。所载病案,多用药三五日即愈,疗程短,不过量服药。小儿肠胃薄脆,难耐重坠峻烈之品,钱氏方中虽有诸多金石峻下之品如轻粉、巴豆、朱砂、牛黄、水银等,但多以糯米粉、面、蜜为丸,米汤送服以护中,用药看似峻烈,实则峻药缓图。钱乙制方剂型以丸、散、膏为主,可速取速用,方便快捷,谨防小儿病情变化。另外采用米汤送服,不仅可固中,口感亦佳,易于小儿接受。
综上所述,小儿脏腑娇嫩,若调护失宜,易致脾胃受损,变证百出。钱乙不仅注重对脾胃病的辨治,而且对儿科其他病证的辨治也注重顾护脾胃,其调护脾胃的思想贯穿儿科辨治的始终。钱氏调护脾胃的思想不仅仅局限于儿科,其对后世的影响远远超出了儿科范围,如补土派创始人李东垣之“脾胃虚衰,百病由生”的思想,与钱乙所论之“脾胃虚衰,四肢不举,诸邪遂生”一脉相承；李东垣之升阳散火汤、补中益气汤、升阳除湿汤等,实为钱乙白术散“风药散郁火”之发承［6］。钱乙为“幼科祖”,其理论及治方为众医家称道,对后世影响深远,值得当今临床进一步发掘研究。
【参考文献】
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