【摘要】 本文总结了近年来英德两国和台湾地区药品价格管控方式，并对其实施状况进行了分析，由此引申出适合我国药价控制的经验，为我国药品价格管控政策提供参考，以期达到体制的完善与创新。
　　【关键词】药品价格 台湾地区 管控方式
　　
　　 一、引言
　　
　　药品价格控制方法不外乎从影响制药企业的药品价格、影响购药消费者以及药物调剂者的行为等方面着手。然而，药品政策的制定与策略应用并非只影响单一方面，整个医疗产业、民众及医疗专业各层面都将受到冲击，因此需多方面权衡以有效控制费用增长。
　　在中国，药价贵的呼声日益高涨，究其原因主要是药品定价不合理。不同所有制的企业药品生产成本构成不同，成本价格信息严重不对称，政府定价部门无法掌握企业的真实成本，难以测算社会平均成本，致使药品定价缺乏科学依据。药品生产厂商为了追求利润极大化，往往在向物价部门申报出厂价时虚报生产成本，为药品回扣留下足够空间。同时，尽管各种物价不断攀升，但药价年年都在喊降，生产成本在不断增加。
　　现行的是把药品进销价差留给医院的政策，以此作为财政补助和医疗服务收费价格补偿不足的补充，使医、药之间除了技术关系外，还存在有经济联系，造成某些医疗机构和卫生技术人员多开药、开高价药等浪费资源的现象。可以说，有以药养医的机制，就有追求药品利润现象的客观存在。应该看到，由于是按比例收取差价，医院取得的少量补偿是以社会增加数倍支出为前提的，加重了社会负担。
　　目前，药品价格管控主要有直接药价管控、参考药价、部分负担、专利药替换等几种方式。WWW.11665.COM大多数国家都在采取直接或间接的方法干预药品价格，以控制药价和医疗费用的过快上涨，保证公共医疗补助和社会医疗保险的合理有效。本文对英德两国和台湾地区药品价格控制有关政策的实施状况进行了分析和归纳，以期为进一步总结完善降低国内药品费用的政策措施提供基础和条件。
　　
　　 二、部分国家和地区药品价格管控方式
　　
　　1、英国。英国政府在1957年就实施了“药品价格调控计划”，通过控制制药企业的利润水平，间接控制出售给公共机构品牌药和专利药的价格。制药企业可自行制定专利处方药价格，利润一般被控制在销售收入或资本收益的17%~21%。当制药企业实际净利润超过目标利润的25%时，可降低一种或几种药品的价格，以保证净利润下降到目标水平，或将公司超额利润转交给卫生部。如果公司的利润只有目标利润的50%或更低，公司可向卫生部申请提高药品价格，使其利润达到目标利润的80%。政府只针对专利药和品牌药进行合理的利润控制。这种策略是在保证药品价格合理的同时，让制药企业同时具备持续开发新药的能力。
　　对于非专利处方药的价格，英国从2000年8月起实施最高限价制度。最高限价覆盖范围只限于那些销售给药店和配药师用于国家卫生服务体系的非专利处方药，涉及药品500多种。各种相关药品的最高限价通过参照历史价格并协调有关各方的利益来确定。自实施这一制度后，制药企业向社区药店和配药师提供非专利处方药的价格一直比较稳定。
　　2、德国。德国实施的是门诊药费支付制度，其自1978年开始实施单一支付价、药品总额预算，以及按包装规格订定部分负担等措施，以控制药费上涨。1989年，德国最先采用了药品参考价格定价办法。随后，这一方式在荷兰、瑞典、丹麦等国家被广泛采用。政府社保机构和保险公司等支付机构，根据药品的有效成分、药理作用、治疗效果等因素，将相似药物按组分类，对同一组药品设定一个参考价格。制药企业可自行决定药品的上市价格，但支付机构则按每种药品的参考价格给病人支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价，价格超出部分由病人自己支付；如果病人用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在病人、医院和支付方之间按比例分配。制定参考价的目的是为了鼓励医生和病人选择更便宜的非专利药，而不是品牌药。同时，企业虽然可以自由定价，但药品价格不会偏离参考价格太多，否则药品的使用会受到影响。1989年至2001年间，德国纳入参考价体系的药品，价格指数下降了近30%，处方药市场的价格十多年来处于稳定的状态。
　　3、中国台湾地区。在台湾地区，管控药价的方式主要有以下几种。
　　 （1）采取药价基准法来控制药价。药价基准法是为各种药品制定支付价格并据以支付，而后再以分类分组的方式，得到各类药品的最合理价格。
　　（2）鼓励使用仿制药。仿制药较之原厂品牌药，在用途、剂型、安全性、效力、给药途径、品质与药效特性上，各性质应完全相同或具有生物相等性。由于原厂药品的价格比仿制药价格高出很多，所以鼓励医院医师多使用仿制药，可大幅降低药品使用成本；要求医师在处方笺上标示所开立药品可用同成份仿制药取代的药品，亦可鼓励调剂药师以较便宜的同成份同剂量药品给药，能在一定程度上控制药品费用。
　　（3）控制医师开立处方的行为。如健保局会列举健保给付或健保不给付的药品，限制医师处方开立范围；或对于医师所开立的处方内容进行同侪审查（即同行业间互相监督与借鉴）。通过同侪审查活动，可以让医师了解自己开药的习惯与用药成本、与其他医师开方行为的差异、药品交互作用、学名药取代原厂药等信息。
　　（4）药品部分分担制度。通过将部分药品费用的支出转嫁到患者身上，促使患者具有药费成本意识，避免其无止境地使用。另外，列举特定药品使用的适应症及给付范围，限制患者滥用药品，或将部分药品转为成药或自费药品，亦是控制药费的方式之一。
　　（5）按病例计酬制度。按病例计酬制度，即依疾病类别包套治疗的方式，也可有效控制医疗费用的增长。根据台湾地区实施的经验，以1997年与1998年为例比较可发现，整体论病例申报案件数量在两年间下降了5.57%。从申报药费的降低比例来看，无论是总申报药费或是平均每件申报药费，都大幅下降了近20%。
　　（6）医药分业制度。台湾地区自1997年起实施医药分业制度。通过医药分业的实施，有助于药品价格及品项流通透明化，通过医疗与药品的专业及执业环境加以区隔，亦有助于药品费用的合理控制。
　　当健康保险医疗给付将技术报酬与药品费用分开计算时，医师处方受到药师的监督，可有效控制医师滥开药或滥报药费的不良行为。另外，从成本效益角度考虑，因大部分医院或诊所受限于经营成本与市场规模，无法在药品数量或种类上购买较多元化的产品，因而药品进价较高，患者用药选择性也较低，这些情况可因医药分业的实施得到改善。与此同时，医疗团体专业地位及执业环境的提升有助于提升医疗质量，如患者知情权及用药安全等。
　　
　　三、对我国药品价格管控的启示
　　
　　纵观上述国家及地区药价管控政策，政府都会让药企有一定的定价自主性，再加上政府规定的利润百分率，甚至某些自由度比中国还高。例如，英国企业自主制定专利药价格，但利润浮动会实时调整，并且有据可寻。现阶段，要求中国药企都做到这个程度还不太不现实，但我们仍然可以从国外实践中吸取一些切实可行的经验。
　　1、借鉴药品参考定价计划。加强对药价从成本到流通差率的重重控制，改变成本价格的确定方法。建立原料成本监测制度和制造成本核算制度，对药品从原料到生产过程实行全过程的成本核算。建立以企业生产信息管理为源头的成本监控系统，解决政府和企业成本信息严重不对称的问题，把社会平均水平作为定价的基础。

　　 2、参考中国台湾地区的医药分业制度。加快医疗体制改革，实行医药分业是解决药品畸形竞争的根本措施。实行医药分离可以从源头上切断医院、医生和药品经营之间经济利益关系， 保证医生因病施治、对症开药。可以首先实行医药分开核算，“收支两条线”，然后将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管，最后全面实行医药分业。国务院有关部门之前曾下发《医院药品收支两条线管理暂行办法的通知》，但其在运行中也出现了一些问题。由于药品收支结余上交后，返回周期长，造成医院资金周转困难。药品收入多，其能分摊的管理费用也多，医院仍会追求药品利润。目前实行的药品收支结余上缴还不能从根本上扭转医院和医生对药品的逐利倾向。这一政策还需要在实践中进一步完善。
　　另一方面，医院撤除药品差价收入来源后，应增加政府财政收入和服务价格补偿份额，提高医疗服务价格，等量提高技术劳务服务项目收费标准。同时，相应增加政府对卫生事业的投入。目前医院药品利润率为药品价格的1/4—1/3，若政府投入1元钱，则可降低3—4元药费。
　　 3、对于医保患者用药浪费的问题，可借鉴德国的药品参考价格定价办法。由于病人使用价格低于参考价的药品节省下来的费用，可以在病人、医院和支付方之间按比例分配，这样就可以在一定程度上鼓励医生和病人选择更加便宜的仿制药。
　　 4、设立实时利润调整。当未来制药企业向大中型集中发展、小型取缔合并、制度管理更趋完善时，可延续英国的做法，在保证药价合理的同时，让企业具备持续开发新药的能力，达至最佳动态结合。
　　 5、鼓励医院医师多使用仿制药，可大幅降低药品使用成本。可尝试性地让医师于处方中标示所开立药品可以同成份的仿制药取代，同时可鼓励调剂药师以较便宜的同成份同剂量药品给药，亦对药品费用的控制有所帮助。但这种情况下，调剂师需要有更完善的药品知识和调剂权限。
　　6、参考台湾地区的病种费用支付制度。改变医疗院所多开处方、开大处方的观念，在有限给付的范围内，维持医疗质量、降低医疗资源的浪费。这种制度实施的前提是相关卫生工作者和研究者根据本国的实际情况进行大量关于疾病住院费用的考察和科研工作。
　　药品价格调控关系到国计民生，药价政策反映了一国政府的执政理念。要解决药品定价虚高的问题，应该从药品价格形成机制合理化入手，切实取消医药间的直接经济联系，借鉴国外药价管控方式的成功经验，系统化地对药品价格进行监督与管理。中国地大物博、人口众多、贫富差距仍然明显，要真正把药价降到合理范围，与经济发展水平相适应，使每一位老百姓都受惠，前面需要走的路还很长。寻找适合国情的管理政策，走中国特色道路才是硬道理。
　　
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