目的：探讨维持性血液透析患者并发头孢类抗生素脑病的临床特点及防治措施，提高对透析患者发生抗生素脑病的认识及处理能力。方法：对10例头孢类抗生素脑病患者的临床症状、治疗及转归进行回顾性分析。结果：10例患者中2例未得到及时诊断治疗导致死亡，8例患者疑诊后及时予以停用抗生素，积极对症处理，规律血液透析后或血液透析联合血液灌流治疗后症状消失。结论：目前尿毒症尤其是老年患者逐渐增多，透析过程中的并发症亦逐渐增多，加之头孢类抗生素的广泛应用，使得血透患者抗生素脑病的发生不容忽视。临床医生尤其是肾脏科医生，对维持性血液透析患者使用头孢类抗生素的适应证应严格把握，对患者新出现的异常情况提高警惕，以减少透析患者的死亡风险。
【关键词】 头孢； 抗生素脑病； 血液透析
维持性血液透析治疗的患者长期营养不良、自身免疫功能低下、留置导管、药物影响、合并糖尿病等因素均可导致感染。据资料统计，感染是导致透析患者死亡的第二位病因，仅次于心血管疾病[1]。因此需要积极治疗透析患者的感染并发症，但对这一特殊群体的抗生素治疗过程中所带来的新的并发症也不容忽视。回顾性分析本院血液净化中心2011年1月-2012年6月10例血透合并抗生素脑病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10例并发头孢类抗生素脑病者均为2011年1月-2012年6月在本院行维持性血液透析患者，男6例，女4例，平均年龄（58.4±7.6）岁。其中5例为慢性肾炎，3例为高血压肾病，1例为糖尿病肾病，1例为多囊肾。WWW.11665.coM其中1例患者自行就诊于诊所治疗，治疗时未告知透析室医生。其余9例患者均在住院期间或在医生指导下门诊进行抗生素治疗。8例患者透析频率为1周3次，2例患者为1周2次。
1.2 抗生素使用情况 使用抗生素原因为急性支气管炎3例，肺部感染4例，动静脉内瘘静脉炎1例，泌尿系感染1例，长期导管感染1例。6例使用头孢曲松钠剂量 2～3 g/次，1次/d，静脉滴注或静脉推注。2例使用头孢硫咪1～2 g/次，1次/d，静脉滴注。2例头孢吡肟1～3 g/d， 1次/d，静脉滴注。10例患者在使用上述抗生素期间均未联用其他抗生素。
1.3 临床症状和相关病史 10例头孢类抗生素脑病均在应用抗生素 3～10 d内发病，临床症状主要表现为恶心、厌食、头晕头痛、兴奋躁动、胡言乱语、肢体不自主抖动、反应迟钝、定向力障碍、抽搐、嗜睡、惊厥等，10例患者有不用程度的上述临床表现。患者既往均无精神病史和癫痫病史，均无肢体活动障碍和语言行为异常。发病后均行头部ct排除新发的脑梗或脑出血，并行相关化验检查排除了其他可能引起该症状的疾病可能。
1.4 诊断标准 （1）血透患者有使用第三代或第四代头孢菌素史并在应用抗生素过程中出现神经精神症状；（2）排除尿毒症脑病、脑血管意外等其他疾病的可能；（3）予停药、加强血液透析及血液灌流治疗后症状消失。
2 结果
10例患者中2例未得到及时诊断治疗导致死亡，8例患者疑诊后及时予以停用抗生素，积极对症处理，规律血液透析后或血液透析联合血液灌流治疗后症状消失。1例患者昏迷后转入icu后抢救无效死亡，1例患者昏迷后家属放弃治疗后死亡。
3 讨论
维持性血液透析患者感染率较高，原发病中尤以糖尿病及梗阻性肾病患者感染多见，透析不充分、贫血、低蛋白血症，内瘘引起肿胀手，中心静脉置管等侵袭性操作是并发感染的危险因素[2]。目前尿毒症尤其是老年患者逐渐增多，透析过程中的并发症亦逐渐增多，加之头孢类抗生素在临床的广泛应用，使得血透患者抗生素脑病的发生不容忽视。考虑血透患者易并发抗生素脑病的原因有以下几点：（1）第三、四代头孢菌素在体内大部分以原形从肾脏排泄，其中70%～80%由肾小管分泌10%～20%由肾小球滤过，尿毒症患者的肾脏滤过率显著降低，导致一些药物的排泄率减慢，血浆半衰期延长，更容易在体内蓄积。即使进行规律血透治疗，其药物排泄速率仍较正常人慢。某些药物如头孢曲松经肝肾双通道排泄，血透患者不需调整剂量，但该药组织渗透性好，较其他头孢类抗生素更易透过血脑屏障；头孢吡肟亦高度依赖肾脏排泄，其肾脏排泄率高达 90%以上[3]。因此如果这些药物使用不当或剂量过高，可使血透患者发生抗生素脑病的风险增大。（2）尿毒症患者长期营养不良，血清中白蛋白水平较低，使得药
与蛋白结合率降低，游离的药物浓度相对较高。（3）部分患者血液透析频率较低，加之有些药物普通血液透析清除效果不佳，均可导致血液中药物浓度过高，产生中毒反应。
目前抗生素脑病的发生机制尚不明确，可能的原因有：（1）通过抑制神经元 gaba 受体与 gaba 结合从而使神经元兴奋性增高[4] ；（2）通过抑制其他神经递质导致突触水平传导下降，使神经元兴奋性增高[5] ；（3）抑制中枢神经细胞 na+- k+-atp 酶使静息膜电位下降，从而导致中枢毒性反应[6]。此外患者的机体易感性可能也参与了其发病机制。本文观察的10例血透患者的抗生素用量已经减至常规用量的一半甚至更低剂量，且在使用抗生素期间继续行规律血液透析治疗，但仍出现了不同程度的脑病症状，可能与患者营养状况、年龄偏大及机体易感性有关。通过及时诊断，予以停药及对症治疗，同时加强血液透析或联合血液灌流治疗，患者大多在1～2 d后症状消失。服药至灌流透析时间是抢救成功的关键，有资料结果显示，中毒后６～12 h内治疗效果最佳[7]。对于重度急性中毒患者，首选血液灌流联合血液透析抢救治疗，能明显提高临床疗效[8]。
综上所述，对尿毒症和血透患者应用抗生素时应严格把握适应症，减少用药剂量、延长用药时间。对老年患者更应谨慎，需密切观察患者反应，如有异常应及时排除抗生素脑病的可能，并及时给予合理的治疗，以减少尿毒症患者的死亡风险和不必要的经济损失。
参考文献
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（收稿日期：2012-10-29） （本文编辑：车艳）
