摘 要：pbl教学模式即基于问题的学习，指学生在问题情境中以学生自学为主的一种教学方法。本文在病理学教学的部分章节中引入pbl，探讨了该模式的可行性、实施过程、教学效果，及其优点和存在的问题。
　　关键词：pbl 病理学 教学
　　
　　建立与社会主义市场经济体制相适应的高等教育体制，是21世纪高等教育所面临的一项艰巨而浩瀚的工程。在这种历史背景下，医学教育模式亦发生了重大的转变，确定了以加强理论基础、拓宽专业口径、强化能力培训，提高综合素质的人才培养模式。在高等医学教育改革上要做到更新教育观念、创新教学模式、推进以课程体系及教学内容改革为重点的教学改革。
　　病理学作为医学院校的一门基础学科，有着不可取代的重要作用。willian osler称“病理学为医学之本”。它是基础医学和临床医学之间的桥梁学科，在医学课程的学习中起到承上启下的作用。可以说，学好病理学是为临床课程的学习打下扎实的基础。在病理学的教学当中，绝大多数医学院校均采用了传统的教学模式，即以教师讲授为主的“填鸭式”教学模式，而学生则被动接受知识。这在一定程度上忽略了学生在整个学习过程中主观能动性的调动，使其对知识的掌握只局限于表层，造成学生主动发现问题和解决问题能力的欠缺。以至于现在我们发现很多学生只会死读书，读死书，一旦接触到临床，面对患者复杂多变的病情时就毫无头绪、手忙脚乱。这也是在病理教学中经常困扰我们的问题：如何使学生对知识的掌握能够“活学活用”，“举一反三”？如何更好地让学生把所学基础知识与临床知识充分结合？如何调动学生的学习兴趣，变被动学习为主动学习？如何培养与社会主义市场经济体制相适应的医学高等人才？
　　1.结合传统教学模式，部分章节引入pbl教学
　　在《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2011年）》人才培养体制改革中也提到，教育要注重学思结合，倡导启发式、探究式、讨论式、参与式教学，帮助学生学会学习。WWw.11665.COm激发学生的好奇心，培养学生的兴趣爱好，营造独立思考、自由探索、勇于创新的良好环境。基于此，在做了大量前期工作后，我教研室在2007级临床专业班级中随机挑选一个班级作为试点，开展部分章节的pbl教学模式。pbl（problem-based learning）即基于问题的学习，指在问题情境中，在教师的指导和同组成员的帮助下，通过查阅资料、分析、讨论，构建新旧知识体系的联系，并最终有效地解决问题、获取新知识的学习过程[1]。pbl最早是由美国的神经病学教授barrow于1969年在加拿大的mcmaster大学的医学教育中首先推行，此种教学模式已逐渐推广至全球200多所院校实施。我国在1986年开始引入pbl教学，至今已有很多医学院校进行了pbl教学的探索。
　　2.pbl教学主要过程及实施
　　2.1 pbl教学的maastricht七步模式 pbl[2]的观点认为知识获得是一种自我建构的过程，教育的历程不再被视为“知识即数据”，是一个师生共同合作建构知识的历程。国外大学pbl教学常用的模式是“maastricht七步模式”，主要分为七个步骤[3，4]：①charify：指学生分组阅读问题后，界定、整理出他们不理解的内容；②define：即学生在组内对问题进行思考；③analyse：即针对问题，展开积极活跃的讨论；④review：指学生们试着组织、归纳众多观点和解释，提出初步结论；⑤identify learning objectives：指在教师指导下，学生对学习目的进一步达成共识；⑥self study：指学生已针对学习目的形成自己的观点，并和组内其他成员共享其发现；⑦report and synthesise：是最后的阶段，学生再次回到小组，互相交流其结果。然后教师进行检查，根据检查结果判断讨论是否达到预期教学目标。
　　2.2 我教研室的具体实施过程 在“maastricht七步模式”的指导下，我教研室pbl教学实施具体过程如下：
　　①病例编写：请本教研室有多年带教经验的两位老教授和一位博士生导师，就病理学中肝炎、肝硬化、肝癌相关知识，结合临床和尸解所见编写病例。如病例：50岁男性患者，十年前偶然发现gtp波动于100-500u/l之间，ttt8u/l，蛋白电泳γ球蛋白在20-40%之间，hbsag（+），经用中西医药保肝治疗后好转。而后gtp常有波动性升高，并伴有消化不良症状，一周前因过度劳累后感觉乏力，尿色深黄，双下肢水肿、腹胀、腹痛而入院。查体：面色灰黄，巩膜黄染，肝掌，腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝大于右肋下3cm，明显触痛，质硬不平滑，脾大于左肋下2cm，腹水征（+），双下肢凹陷性水肿。x线：双肺多个结节状阴影。化验：尿胆红素（++），gpt↑，a/g比例倒置，afp300μg/l。入院后经积极治疗效果不佳，并出现意识模糊，血氨升高，次日大量呕血，继之昏迷，经抢救无效死亡。问题：a、本病的病理诊断是什么？阐述本病例病变发生发展的因果关系。b、试述死者生前出现的各种临床症状体征的病理机制？导致患者死亡的直接原因是什么？
　　另外一方面，为了加强学生对基础知识的掌握，适当加入相关基本理论知识的问题。如病毒性肝炎的基本病变有哪些？肝硬化的概念和who的分类等等。
　　最后，为了拓宽学生的知识面，在这部分我们也适当加入了新知识的学习，而这部分知识是传统教学模式教学大纲中不涉及和要求的内容。如：为什么肝癌是继发性肿瘤的好发部位？病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三者之间的关系？
　　②分组：将学生分为15人一组，共4组。每组学生均采用异质分组，并在每组安排一名组长、一名副组长和一名书记员。
　　③预查资料：提前两周将pbl教学内容发放给学生，并要求学生利用教材、图谱、图书馆资料、网络等方式查阅相关资料。
　　④小组讨论：在小组内就同一个问题学生根据个人所查资料各抒己见，自由发挥，积极讨论，最终组内同学相互取长补短、对问题初步归纳总结。在这个过程中组长、副组长负责组织协调，书记员负责记录。
　　⑤汇报：每组推选一名同学总结发言，其余同学补充汇报。汇报方式有多媒体幻灯片、板书。有的同学通过制作幻灯片来进行该部分知识的讲解；有的同学在黑板上边写边画图来进行讲解；有的同学还通过相互提问来解决问题。⑥总结：教师根据各组同学准备资料和发言情况对相关问题进行适当引导、点评并总结。

　　3.教学评估及效果
　　3.1 教学评估 课程结束后发放给每位同学一份多元评价体系（见表1），通过学生自评、组内互评和教师评价来给本阶段教学打分，将分数记入考核成绩（占期末总成绩的10%）。发放相关的问卷调查以了解学生对pbl教学方式的评价。多元评价体系发放56份，收回56份；问卷调查发放56份，收回56份。
　　3.2 教学效果 统计结果表明：大多数学生认为新的教学模式加深了对该段知识的掌握和理解，提高了自学能力和查阅文献的能力，激发了学习热情，拓宽了知识面，对自身团队协作能力有一定的提高。
　　4.讨论
　　4.1 pbl教学模式优点 通过在医学院校病理教学中引入pbl教学模式，我们充分体会到这种新的教学模式有以下优点：①pbl教学模式是让学生带着问题去查资料、学习和思考，在整个过程中能充分调动学生学习的积极性，变被动学习为主动学习；在查阅资料的过程中拓宽学生知识面；在思考、讨论问题的过程中加深了对知识的记忆和理解。②pbl教学法突破了课堂教学的限制，使学生的学习时间和空间得到了拓展[5]。③更好地将基础理论知识和临床实践相联系，确实做到基础为临床服务。④提高学生学习能力、思维能力、语言表达能力、人际交往能力和解决问题的能力，更好地培养与社会主义市场经济体制相适应的医学高等人才。
4.2 pbl教学模式缺点 在pbl教学模式的实施过程中，我们也发现在现阶段开展pbl教学模式存在一定的问题：①医学教育需要全面、系统的医学理论知识体系，但pbl教学模式在这方面存在一定的缺陷。②医学生学业负担较重，病理课时数有限，实行全程pbl教学模式存在一定的难度。③近几年由于医学院校的扩招，造成学生人数大幅度增加，对开展pbl分组讨论在人力、物力、经济上造成一定困难。④开展pbl教学模式对教师有较高的要求。如具有扎实的基础理论知识、丰富的临床实践工作经验、较强的教学组织能力、教学技巧、应变能力和对pbl教学模式深层次的认识等，这样才能在pbl教学中更好的发挥启发学生思维、导向和监控的作用。而在实际工作中由于种种原因造成教师在以上几方面存在一定的差异，从而影响pbl教学模式的实施效果。⑤我国应试教育模式下培养起来的学生，已经习惯了“填鸭式”的教学模式，少数学生短时间内对新的教学模式的适应存在一定的困难。
　　总之，在病理学教学中引入pbl教学模式，通过问题情境激发学生的学习兴趣，变被动学习为主动学习，在一定程度上更注重学生综合能力的培养，为今后临床工作打下更加坚实的基础。尽管在具体实施过程中，pbl教学模式也存在一些问题和一定的局限性，这些都需要加以注意。只有深刻领会pbl教学模式的内涵，并与实际工作充分结合，因地制宜，解放思想，开拓创新，不断探索和实践，才能更好的培养出与社会主义市场经济体制相适应的医学高等人才。

　　参考文献：
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　　[2]门燕雨, 在教师教育中运用pbl教学模式初探[j].当代教育论坛，2009年第10期：86-87
　　[3]向德兵，牟江洪，李昱，等.pbl教学模式在临床-病理讨论课中的应用[j].山西医科大学学报:基础医学教育版,2006,8（5）:455-457.
　　[4]dochy f, segers m, van den bossche p, et al. effects of problem-based learning: a meta-analysis[j]. learning and instruction, 2003,13（5）:533-568.
　　[5]许莉，崔红霞，孙超，等.pbl教学方法在药理学教学中的应用[j]. 中国药理通讯, 2009年第二十六卷第四期:37-38.