摘要：各地所实施的农民工大病医疗保险制度普遍存在保障对象不够明确、保障期限短、保障水平低等问题，上述问题的解决，不仅需要有关部门作出明确的规定，也需要政策制定者提高认识水平及政府的财力支持。
　　关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

　　党的十七大报告明确提出：“解决好农业、 农村 、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
　　
　　一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
　　
　　该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给 企业 。wwW.11665.CoM如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再 计算 ，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的 经济 负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
　　
　　二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
　　
　　这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
　　
　　三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
　　
　　当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行 科学 分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
　　
　　(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

　　(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
　　
　　(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
　　由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
　　
　　四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
　　
　　纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型 农村 合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。
　　此外，各地在建立农民工大病医疗保险时，基本上都将农民工的家属排除在外，这一做法也不尽合理。研究表明，新一代农民工存在许多不同于老一代农民工的特点，其中一个重要的特点就是农民工常常携妻带子举家外出，而不再是自己外出务工而让家属和孩子留守。然而，跟随农民工外出的家属中有相当一部分并不从事任何有报酬的劳动，而主要是为了照顾丈夫和孩子。在现阶段，这些人往往享受不到任何医疗保障。这是因为；第一，由于已经举家外出，这些人一般不愿意参加户籍所在地的新型农村合作医疗保险；第二，由于她们不具有城市户籍，因而无法参加城市居民基本医疗保险；第三，由于她们没有和用人单位形成任何劳动关系，无法参加农民工的大病医疗保险；第四，由于家庭收入水平较低，她们又不可能参加任何商业性的医疗保险。然而，恶劣的居住条件、贫乏的卫生知识、独特的生理特征，使她们更容易受到各种疾病的侵害，而一旦患病，必将因为缺乏任何医疗保障而使本人和家庭面临极大的风险。因此，各地在建立农民工大病医疗保险时，应尽可能地扩大保障对象的范围，将农民工家属纳入进来，以解除她们的后顾之忧。