【摘 要】社会医疗保险不能异地结算问题已成为当前医疗保险管理的难点,也是参保人员关注的热点。解决异地结算问题对维护参保人权益、提高医保管理水平具有重要意义。本文分析了异地结算难的原因,并分析探讨了解决异地结算的必要性及可行性,提出了演进路径。
【关键词】医疗保险 异地结算 解决办法
一、异地结算的概念
依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。
二、异地结算难的原因
按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。
1.筹资模式统一。双方共同负担。
2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。
此外,更多的是不统一。
(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。wWw.11665.COM
(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。
(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。
(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。
(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。
上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。
三、异地结算难的后果
1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。
2.患者权利削弱,参保人负担加重。
3.不利于人口流动。
所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。
四、异地结算难的解决办法探讨
1.基本思路
成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的官僚主义和低效率的工作状态。
(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。
(2)结算流程
(3)结算的相关条件
①完善相关结算制度和标准。
②标准化的技术文件(审核依据)。
a.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。
b.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。
c.医疗服务价格标准治疗项目代码表。
(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行
①属地医保机构
a.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。
b.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。
c.及时办理托收业务。
②结算中心
a.按标准或约定有权收取费用。
b.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。
c.对违规造成的拒付负责。
d.先行支付的义务。
③参保人员
a.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。
b.先行支付个人自付/自费部分。
c.自觉缴纳结算手续费。
2.演进路径
(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。
(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。
(3)按照筹资水平决定支付水平原则、归类统一,如表1。缴什么水平费用就享受什么水平待遇。强化筹资水平与待遇水平挂钩的观念,淡化具有歧视嫌疑的以身份确定享受水平的观念。
(4)筹资主体和基金实现统一。出台统一的医保法规,从法律上统一基金经济产权,消除基金属地所有分割管理的不合理局面。在实际演进中要按照自愿和利益诱导原则。实现属地基金的“并购”集合,即集合比分散有利。切忌行政干预强制合并。事实上实现基金的大统一,既不可能也不现实更无必要。即使基本医疗保险待遇统一,辅助、补充的保险品种也未必能统一。这是社会经济发展永远都不会在空间上、时间上完全均衡的自然属性决定的。在我国还处于社会主义初级阶段中不均衡性表现更加明显。
综上所述,如果要实现基本医疗保险国家统筹必须先解决上述五个不统一,这样,从理论上就解决了异地结算难的问题。但是,根据中国国情,五个不统一只能逐步解决,逐步演进以达到实现异地结算的目的,这也决定了解决异地结算难的问题是一个逐步演进的历史过程。
