【关键词】  医务人员；hiv职业暴露；防护对策

　　近年来医院就诊病人中被诊断为hiv感染者逐年上升，由此导致医务人员在日常诊疗护理活动中发生hiv职业暴露的危险也逐年增加。为对医务人员发生hiv职业暴露情况进行统计分析、提供咨询和心理疏导、及时处理突发事件、确保职业安全，我们对云南某医院医务人员hiv职业暴露的情况进行了分析，报告如下。

　　1  资料与方法
   
　　资料来源于2005年3月至2007年4月，云南某医院医务人员发生hiv职业暴露情况登记档案。所有发生hiv职业暴露的医务人员均有登记表，登记表内容包括：医务人员姓名、年龄、工龄、性别、科室及职别、发生hiv职业暴露的时间、地点和方式、暴露源严重程度、暴露后紧急处理情况、评估、预防性治疗情况、临床症状和体征、抗～hiv血清学检查结果、结论等。
   
　　hiv职业暴露的定义参照国家卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》第二条：艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况［1］。
   
　　由经云南省疾病预防控制中心hiv职业暴露相关培训考核合格后的医院感染专职人员对发生hiv职业暴露危险度进行评估，对于2 级以上的暴露进行追踪，同时进行心理疏导。www.11665.Com本组所有暴露源均经云南省疾病预防控制中心确诊为hiv感染者。

　　2  结果
   
　　2005年3月至2007年4月，该院共10名医务人员发生hiv职业暴露，其中男性6例，女性4例。年龄最大41岁，最小20岁，平均年龄29.9±5.88岁。工龄最长23年，最短1年，中位数9.5年。
   
　　人员类别：医类6人（其中本院主治医师3人，外院进修医师3人），护类4人（全部为合同护士）。科室分布：外科系6人，内科系3人，急诊科1人。
   
　　hiv职业暴露发生地点：病房5人，手术室4人，抢救室1人。hiv职业暴露发生时机：手术中4人，静脉输液时4人，胸腔穿刺1人，气管插管1人。接触部位：手指7人，眼睛2人，头面部皮肤1人。hiv职业暴露所接触的污物种类：9 人是接触的血液，1人接触的胸水（含血）。hiv职业暴露接触面积：所有均小于0.5cm2，所有接触污物的量均很小，接触时间均很短。hiv职业暴露与针刺伤的关系：有5人是发生了针刺伤，均为空心针刺伤；有1人是病人骨渣刺伤；另外4人未发生针刺事件。暴露源的情况：在发生hiv职业暴露前就确诊的hiv感染者有7例，另有疑似病人3例在发生暴露后确诊为hiv感染者。暴露后的处理：有9名医务人员在发生hiv职业暴露后及时进行了局部处理。1名医务人员未对暴露部位进行处理。hiv职业暴露后的评估：1级暴露8人；2级暴露2人，2 人按疗程进行预防用药。用药方案：双肽芝(齐多夫定+拉米夫定联合制剂)300 mg/次，每日2次，连续服用28天后查hiv抗体为阴性时停止服药。随访：所有10名医务人员分别在0、1、3、6个月时检测抗～hiv，结果均为阴性。发生hiv职业暴露前10名医务人员是否进行相关培训：有3人明确回答进行过培训，其余7人均未进行过相关知识培训。

　　3  讨论
   
　　云南是我国hiv感染高发区。云南省艾滋病流行始于20世纪80年代后期的边境注射吸毒人群，5年后hiv流行经注射吸毒人群从边境地区向内地扩散，感染率上升迅速，波及性乱人群。2005年后，云南省艾滋病疫情地区范围继续扩大，人群hiv感染率进一步上升，发病和死亡人数增加，处于从高危人群向一般人群广泛扩散的关键时期［2］。我院地处云南省昆明市，近年来医院接诊hiv感染者人数逐年递增，从而导致医务人员发生hiv职业暴露的危险性也逐年增加。

　　3.1  医务人员hiv职业暴露特点  本组资料监测时间不长，例数有限，但从现有资料来看，该院医务人员发生hiv职业暴露有如下几个特点：(1)中青年医务人员是hiv职业暴露的高发人群。本组10名hiv职业暴露医务人员平均年龄29.9±5.88岁，其中医生平均年龄，护士平均年龄，人员全部是中级和初级职称。中青年医务人员是医院临床工作的中坚力量，大量具体的一线临床治疗护理操作都由他（她）们来完成，因此在工作过程中更容易发生hiv职业暴露。(2)工龄长短与hiv职业暴露无明显关系。本组hiv职业暴露医务人员工龄从1年到23年不等，工龄分布曲线呈偏态分布，工龄长短与发生hiv职业暴露频率之间无明显线性关系，(3)医师和护士都是hiv职业暴露的高危人群。本次调查显示，医师和护士是hiv职业暴露高危人群，相对医、护人员而言，技类人员发生hiv职业暴露较少，当然也不排除有漏报的可能。本组10名人员中无技类人员，其中护士均为合同护士，医类则集中在主治医师和进修医师。(4)外科是hiv职业暴露的高危科室。一方面外科手术操作过程容易发生hiv职业暴露；另一方面，因为所有手术病人术前准备包括输血前检测，即均做了抗～hiv初筛试验，因此更容易发现hiv感染者，在发生职业暴露后就可以确定是否属于hiv职业暴露；而内科系病人做抗～hiv初筛检测的少一些，因此可能即使发生了内科医务人员职业暴露，也难以确定或疏忽了是否是hiv职业暴露。(5)手指是hiv职业暴露的高发部位，其次是眼睛。(6)hiv职业暴露在医务人员常常伴随针刺或锐物刺伤发生。(7)hiv职业暴露呈“三小”：接触污物量小、污染面积小、接触时间短（小）。因此暴露级别多集中在1级，仅有2例是2级暴露。(8)绝大多数医务人员具备发生hiv职业暴露后的应急处理能力。本组仅1名医务人员在发生hiv职业暴露后未进行及时局部冲洗消毒，其原因是在手术中的关键时期。

　　3.2  防范hiv职业暴露的建议  针对该院hiv职业暴露的特点提出以下几个建议。

　　3.2.1  严格落实医疗护理技术操作规程  本组hiv职业暴露部分医务人员医疗护理操作存在不规范、不熟练的情况，临床医务人员应不断加强三基训练、在操作过程中做到精、细、准。

　　3.2.2  hiv职业暴露防护知识宣传工作需常抓不懈  虽然hiv职业暴露近年来时有发生，但医务人员对此警惕性不强，遇到暴露事件后茫然无知者仍然有之。因此应对各级各类人员加强hiv职业暴露防护知识宣传，将发生暴露后局部的处理程序进行强化训练，形成习惯，以便在发生事件后能从容不乱。

　　3.2.3  严格做好防护工作  对于hiv职业暴露，目前还没有有效手段控制传染源、切断传播途径，也没有保护易感者的疫苗问世，因此只能采取包括“标准预防”在内的综合防护措施。在可能接触暴露源情况不明的血液、体液或分泌物时必须戴手套；对于已明确的hiv感染者的手术，医务人员应在术前做好充分的防护措施，包括穿防水隔离服、戴双层手套、护目镜或面罩等，对于此类手术还应尽量避免盲式操作；对于插管等可能有大量体液喷溅出来的操作，医务人员应戴面罩。发生hiv职业暴露后需做到4个“及时”：(1)及时处理局部伤口；(2)及时对暴露程度进行准确评估；(3)及时预防性服药；(4)及时报告和备案。

　　3.2.4  暴露源情况不明时的处理  暴露源情况不明是最为危险的一种情况。国外前瞻性研究表明，经皮肤感染hiv的几率约为0.3%(95%ci=0.2%～0.5%)而经粘膜感染的几率约为0.09%(95%ci=0.006%～0.5%)［3］hiv职业暴露的感染率约0.2%-0.5%，其中被污染针具刺伤后感染的机率约0.33% ，粘膜表面暴露的感染机率约0. 09% ，而完整皮肤暴露后的感染机率则接近于零［4-5］。本组10名医务人员最终均未发生hiv的感染，但大多人员在发生hiv职业暴露后有不同程度的心理压力和精神负担，并且对hiv职业暴露了解越少者心理压力和精神负担越重。这进一步提示开展hiv职业暴露知识培训的重要性，同时还提示卫生行政部门应尽快出台包括hiv职业暴露在内的医务人员传染性疾病职业暴露相关法律法规。

【参考文献】
  　　［１］ 卫生部关于印发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的通知.中华人民共和国公报.2004,(5):54～56.

　　［2］ 陆林.贾曼红.马艳玲等.云南省1989～2005年艾滋病流行分析［ｊ］.中国艾滋病性病.2006,12(6):517～519

　　［3］ cdc. public health service guidelines for the management of health～care worker exposures to hiv and recommendations for postexposure prophylaxis［ｊ］.mmwr,1998,47(rr～7):1

　　［4］ card j r. one～year study of occupational human immunodeficiency virus postexposure prophylaxis［ｊ］.j occup environ med，2002，44(3):265～270.

　　［5］ 杨民，徐克沂.hiv暴露后的预防［ｊ］.中国艾滋病性病,2004,10(5):396～398.