掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指背皮肤缺损

　　　作者：宋维铭 张国荣 陈阳 王宪国 冯越蹇

　　【关键词】 掌背动脉 外科皮瓣 修复

　　【摘要】 目的 探讨掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指背皮肤缺损的临床应用经验。方法 基于掌背动脉与指掌侧总动脉存在吻合支这一解剖基础，设计以此吻合支为蒂、带第2或第3掌背动脉的手背逆行岛状皮瓣，修复食指和中指指背皮肤缺损8例，皮瓣面积12mm×23mm～17mm×41mm。介绍了皮瓣的应用解剖、皮瓣设计和手术方法，讨论了皮瓣的注意事项和优缺点。结果 本组8例，术后皮瓣全部成活，皮瓣色泽、厚度及质地与受区皮肤接近，手部外形及功能恢复满意。结论 掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指背皮肤缺损有其适应证和临床应用价值，是修复手部指掌侧近节或近2节指背皮肤缺损较理想的方法。

　　the reverse dorsal metacarpal artery island flap for repair of dorsal digital skin defects

　　plastic surgery hospital，chinese academy of medical sciences and peking union medical college，beijing100041.

　　【abstract】 objective to investigate the experiences in the clinical applications of the reverse dorsal metacarpal artery island flaps for repair of dorsal digital skin defects. methods on the basis of the anatomical details of the dorsal metacarpal vessels，because of the vascular anastomosis between the common palmar digital artery and the dorsal metacarpal artery at the level of the metacar popharyngeal joint，the reverse dorsal metacarpal island flaps pedicled with the second or third dorsal metacarpal artery have been designed and used for repair of dorsal digital skin defects in the index and middle fingers of 8 cases. the flap areas ranged from 12mm×23mm to 17mm×41mm. the applied anatomy，designs and operative techniques of the reverse dorsal metacarpal island flap were intoduced. the notices，advantage and disadvantage of the flap were discussed. results all flaps survived completely. the texture，color and thickness of the flap are agreement with receptor sites. the appearance and function in injured hand were satisfactory after the treatment. the donor sites were closed primarily. conclusion the reverse dorsal metacarpal artery island flaps for repair of dorsal digital skin defects have its indication and clinical application value，and it is a reliable way for reconstruction of skin defects in the palm of the proximal phalanges，dorsum of the proximal and middle phalanges of the finger.

　　key words dorsal metacarpal artery surgical flap repair

　　手指背皮肤缺损修复的理想皮瓣应该是带血管蒂、微小化、薄型化的皮瓣 [1] 。WWW.11665.cOm掌背部作为皮瓣的供区，用于修复手指背小面积皮肤缺损，自1990年国外学者maruyama [2] 提出以掌背动脉为血管蒂的逆行手背皮瓣修复手指背创面之后，1991年国内学者路来金等 [3] 对其作了进一步研究，使其成为修复手指和手掌小面积皮肤缺损的主要方法之一。我们自1996年1月以来，参照maruyama报道的方法，采用带第2或第3掌背动脉的手背逆行岛状皮瓣修复手指背皮肤缺损8例，术后效果满意，现报道如下。

　　1 皮瓣的应用解剖

　　掌背动脉属知名小动脉 [4] ，共有4条，第1掌背动脉由桡动脉发出，第2、3、4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支与腕背动脉网的分支汇合发出，位于手背伸肌腱的深面，走行于各骨间背侧肌的浅面，至近节指骨底分成2条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。在第2、3掌骨间隙，食指伸肌腱斜行越过第2掌背动脉。各掌背动脉长42～58mm，起点外径0.5～0.9mm，走行途中发出6～12条皮支，营养相应部位手背皮肤。各掌背动脉末端，大约距指蹼缘15mm处与指掌侧总动脉或其分支之间有恒定的吻合支相连，该吻合支长10～12mm，外径0.5～0.8mm，有两条小静脉伴行。各掌背动脉有两条伴行静脉，两条伴行静脉之间有众多的交通支相连，静脉在指蹼远端与指蹼静脉有吻合，并与指动脉的伴行静脉相连接，由于深静脉缺少瓣膜，皮瓣转移后静脉压增高致静脉扩张，可通过交通支做迷宫式逆流，故伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。同时手背的皮下组织内有丰富的浅静脉，通过深浅静脉之间的交通支也有助于皮瓣静脉血的逆流。基于掌背动脉与指掌侧总动脉存在吻合支这一解剖基础，设计以此吻合支为蒂的掌背逆行皮瓣。

　　2 手术方法

　　2.1 皮瓣设计 以第2、3或第3、4掌骨间隙为皮瓣的轴心线，大约距指蹼缘15mm处为掌背动脉吻合支连接指掌侧总动脉的位置，以此吻合支为皮瓣的旋转轴心点，根据受区的部位、缺损的面积和形状以及皮瓣轴心点距受区远端的距离，在相应的掌背动脉轴心线上设计皮瓣的大小和蒂部的长度。皮瓣切取范围近端可达腕背横纹，远端至指蹼缘，两侧可达血管轴心线外各25mm。

　　2.2 显露血管 手术在臂丛麻醉下进行，上驱、止血带。沿设计纵行切开皮瓣两侧缘皮肤、皮下组织及深筋膜，将指伸肌腱牵向桡侧，显露掌背动、静脉，可见掌背动脉和两条伴行静脉位于伸指肌腱深面、骨间背侧肌表面，在骨间背侧肌表面沿血管束两侧切开骨间背侧肌肌膜，游离并保留血管束周围宽约5mm的筋膜组织，将血管束包入皮瓣内。在第2、3掌骨间隙，食指伸肌腱斜行越过第2掌背动脉浅面，应将血管束仔细分离出来包入皮瓣内而不破坏其与皮瓣的联系。

　　2.3 皮瓣切取和创面修复 在深筋膜和伸指肌腱之间，将 包有血管束的皮瓣由近端向远端掀起游离至接近掌指关节水平处，于该处解剖皮瓣血管蒂部，慎勿损伤掌背动脉与指掌侧总动脉存在的吻合支，尽量多保留血管蒂周围的筋膜组织，完全游离血管蒂。切开皮瓣近端，切断并结扎掌背动脉的近端，松止血带，检查皮瓣的血循环和边缘渗血情况，从蒂的旋转点至受区创面做宽敞的皮下隧道或切开皮肤，以吻合支为轴心点，将皮瓣经皮下隧道或切开的皮肤引至受区，覆盖创面，供区缺损如果在25mm以内常可直接拉拢闭合，适当压力包扎。

　　3 临床资料及治疗结果

　　本组8例，男6例，女2例，年龄16～42岁。受伤原因:高热烫伤1例，压砸伤3例，电创伤2例，挤压撕脱伤2例。受区情况:食指近节和中节指背皮肤缺损5例，中指近节和中节指背皮肤缺损3例，经清创后其创面均伴有肌腱或指骨外露。供区选择:第2掌背动脉逆行岛状皮瓣6例，第3掌背动脉逆行岛状皮瓣2例。皮瓣面积:12mm×23mm～17mm×41mm。所有患者经带第2或第3掌背动脉逆行岛状皮瓣转移修复后皮瓣全部成活，皮瓣色泽、厚度及质地与受区皮肤接近，手部外形及功能满意(见表1)。

　　表1 手指背皮肤缺损修复情况(略)

　　4 讨论

　　4.1 皮瓣设计的解剖学基础 掌背动脉在手背走行恒定，位置浅表，有丰富的皮支营养手背的皮肤;掌背动脉与指掌侧总动脉或其分支之间有恒定的吻合支相连，可逆行供给皮瓣充足的血液;皮瓣的静脉回流可通过掌背动脉的伴行静脉，以直接逆流和迷宫式逆流两种形式完成;手背供区在切取皮瓣后，局部血供可由其它掌背动脉和掌侧动脉所供给，无血运和功能障碍。这些解剖特征为设计手背逆行岛状皮瓣奠定了解剖学基础。

　　4.2 皮瓣的血液供应特点和切取范围 手背皮瓣属于网状血管皮瓣，皮瓣的血液供应特点是以掌背动脉为中心，发出众多小皮支，各皮支之间以及皮支与其它掌背动脉的皮支之间在皮下组织呈网状联系，构成丰富的网状血管结构，为各掌背动脉之间及皮肤小动脉之间的血液交通奠定了解剖基础，扩大了各掌背动脉的供血范围。路来金等 [5] 通过逆行灌注皮瓣的解剖证明:掌背动脉的逆行供血范围近侧可达腕背横纹，远侧至指蹼缘，两侧可达血管轴线外各25mm，在此范围内切取皮瓣是安全可靠的。如血管蒂带有部分腕背网，皮瓣的近端可达腕上。由于第2、3、4掌背动脉的长度有限，不能逆行转移到远节指骨，虽带有腕背网后可以延长皮瓣供血，但供血难以保证，因此该皮瓣以修复指掌侧近节或近2节指背皮肤缺损为佳。我们所收治的患者因缺损面积较小，皮瓣转移后其覆盖范围均未超过远节指背，故术后皮瓣全部成活。

　　4.3 掌背动脉的出现率 coleman和anson [6] 根据650例解剖研究报道，从桡侧到尺侧掌背动脉的出现率逐渐下降，有的可完全缺如，其中第4掌背动脉的缺失高达17%～30%。杨大平等[7] 解剖8例发现第4掌背动脉缺如2例，第4掌背动脉缺失高达25%。陆春才等 [8] 报道第2掌背动脉缺失为8%。再加上各动脉的终末类型不一，故术前最好用多普勒血流探测仪探测血管，确认掌背动脉存在后再解剖皮瓣，如终末血管为网状，则形成皮瓣是危险的。

　　4.4 手术注意事项 术中应注意:①皮瓣切取面积应大于缺损面积的10%～15%，以确保皮瓣缝合无张力;②解剖皮瓣时应将皮下组织与深筋膜缝合固定数针，以保证皮瓣的完整便于解剖分离;③解剖掌背动、静脉血管束时，应保留血管束周围宽约5mm的筋膜组织，将血管束包入皮瓣内;④解剖皮瓣血管蒂时，慎勿损伤掌背动脉与指掌侧总动脉存在的吻合支，尽量多保留血管蒂周围的筋膜组织，最好应连带血管蒂两侧各5mm宽的深筋膜，以制备成带动脉、静脉的筋膜蒂皮瓣，既可避免损伤血管，又可增加静脉回流;⑤皮瓣基部切成v字形以便在皮瓣翻转时加宽隧道;⑥皮瓣旋转时注意蒂部无成角及扭转以免蒂部受压;⑦创面要彻底止血，皮瓣供区、受区和蒂部应放置引流，以免术后形成血肿。

　　4.5 皮瓣的优缺点 本皮瓣具有:①皮瓣颜色、厚度及质地与受区一致;②掌背动脉走行恒定，位置浅表，解剖容易，皮瓣血运好，成活率高，供区多可直接闭合;③血管蒂较长，旋转范围较广，并可携带掌背神经，部分肌腱和掌骨制成复合组织瓣 [9] ，修复合并神经、肌腱和指骨的复合组织损。

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