腹膜前间隙修补手术治疗嵌顿性股疝23例体会
作者：姜建国，王林俊 作者单位：江苏省泰州市人民医院普外科，江苏 泰州 225300
【摘要】 目的 探讨腹膜前间隙补片修补耻骨肌孔在嵌顿性股疝手术治疗中的应用。方法 回顾分析23例应用腹膜前间隙内衬补片修补耻骨肌孔手术治疗嵌顿性股疝，探讨手术方法，观察术后的恢复与术后并发症的情况。结果 全组病例术后的恢复优于传统的疝修补，术后无局部的异物感、无术后感染等症状。结论 腹膜前间隙补片修补耻骨肌孔是对腹股沟区的全面修补，对股疝治疗符合腹股沟区的解剖与生理，是一种合理而理想的手术方式，临床效果确切，术后并发症少。
【关键词】 股疝;外科手术
股疝的发病率比腹股沟疝低，且股疝易于嵌顿，在临床上多以急性嵌顿而首次就诊，嵌顿的疝内容物常伴有坏死。我院自2003年2月～2005年5月共收治23例嵌顿性股疝，采用腹膜前间隙内衬补片对耻骨肌孔修补，取得较好的效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女16例。年龄最小57岁，最大84岁，平均69岁。嵌顿时间6～52h，平均17.5h。疝内容物小肠20例，大网膜3例。作小肠切除18例，小肠楔型切除2例，大网膜部分切除3例。补片采用巴德公司内置记忆环kugel补片15例，巴德公司网塞6例，赫美网塞2例。wwW.11665.COm
1.2 手术方式 全组均用连续硬膜外麻醉，取高于常规疝切口 (内环口上方的斜切口)，切口长4～6cm，切开腹外斜肌腱膜，在近联合肌腱下方切开腹横筋膜与腹膜，进入腹腔。探查腹腔及嵌顿的疝内容物，了解腹腔的污染情况，在腹腔内还纳疝内容物，注意要保护好腹腔手术野不被污染，如果腹腔的污染情况严重则不作修补。根据情况作肠切除，大网膜部分切除。连续缝合腹膜关闭腹腔。在腹横筋膜的深部分离腹膜前间隙，分离至股管上口，经股管上口分离回纳疝囊，但嵌顿股疝的疝囊因水肿而难以分离，可在腹外斜肌腱膜浅层分离至卵圆窝处，在该处充分分离疝囊，再经股管上口回纳疝囊，对炎症水肿及粘连严重者可先在卵圆窝外离断疝囊再回纳，疝囊的分离回纳不需要离断腹股沟韧带，以保持耻骨肌孔的结构完整。疝囊分离回纳后建立腹膜前间隙，该操作要在腹壁下血管的深部进行，腹膜前间隙的建立范围要充分。将补片置于耻骨肌孔，并与腹横筋膜固定。补片放置要完全充分覆盖耻骨肌孔，放置要平整不能卷曲。加强平片在腹横筋膜外置于精索下方。缝合切口，切口不放置引流物。
2 结果
全组病例手术时间最长90min，最短45min，平均55min。住院时间最长9天，最短3天，平均6.5天。1例切口轻度肿胀，1例有切口积液，经对症治疗后治愈。无局部异物感，无切口感染。
3 讨论
3.1 解剖学基础 fruchaud在1956年首次提出耻骨肌孔(myopectineal orifice，mpo)的概念，并于1959年指出：无论是腹股沟疝或是股疝，其始发部位都在耻骨肌孔处，认为在耻骨肌孔后方加强及修补腹横筋膜是纠正疝的唯一方法。腹膜前间隙衬置补片对耻骨肌孔的全面修补，适用于斜疝、直疝、股疝，是一种较为全面而理想的无张力修补方法[1]。在股疝的修补术中比传统的方法更显合理。
3.2 切口的选择与腹膜前间隙的建立 嵌顿性股疝作腹膜前间隙补片修补时，切口的选择要相对高一点。我们体会在切开腹横筋膜与腹膜时，切开的位置尽可能高一点，因为嵌顿性股疝常为绞窄性疝，伴有疝内容物的坏死，需作坏死疝内容物的切除(肠切除肠吻合、大网膜切除)，切开的位置高有利于手术肠切除肠吻合的操作。同时切口位置高有利于进入腹膜前间隙。术中作腹膜前间隙的分离要在腹壁下血管后侧分离，腹膜前间隙的分离要充分，下面要达到耻骨的下方，内侧要达腹直肌，外侧要达内环口。分离后要确认三个潜在的疝缺损区均在间隙内[2]。放置补片时要充分覆盖耻骨肌孔，并且补片放置要平整，不可卷曲，补片要与腹横筋膜固定可靠。对耻骨肌孔的覆盖不完全，或因补片卷曲移位而未完全覆盖耻骨肌孔是术后复发的重要因素。
3.3 适应证的选择与并发症的防治 耻骨肌孔补片修补治疗股疝的适应证与其它无张力疝修补术的适应证相同。术后感染是常见的并发症，也是术后复发的常见原因之一。我们的做法是如果腹腔污染则不作修补，在作疝内容物的回纳时，防止绞窄坏死的肠内容物污染手术野。在腹腔内作疝内容物还纳不困难，不需切断腹股沟韧带。术中的无菌操作与止血等，都是防止术后感染重要环节。切口不宜放引流管。术后需要抗感染治疗。术后的并发症主要表现为切口积液，一般经穿刺可治愈，不需要取出补片[3]。
【参考文献】
[1] 黄磊，唐健雄，陈革，等.经腹股沟切口腹膜前间隙修补腹股沟疝修补术应用体会(附50例报告)[j].外科理论与实践，2004，9(4)：349-351.
[2] 洪楚原，李悦.内存记忆弹力环补片(腹膜前间隙修补补片)微创修补腹股沟疝[j].岭南现代临床外科，2003，3(4)：254-255.
[3] 陈双，曾德强.疝修补术后人工补片感染的防治[j].中国实用外科杂志，2004，24(6)：343.
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