肛周脓肿的外科治疗
作者：张庆伟 樊志敏 作者单位：1 南京中医药大学研究生院 江苏 210001;2 南京中医药大学第三附属医院
【关键词】 肛周脓肿 外科治疗
肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿(perianal abscess)，是肛管直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染所形成。本病是肛肠科临床常见疾病，占外科疾病的3%～5%，占肛肠疾病的8%～25%，多见于20～40岁的男性，男女发病比例约为3～4∶1[1]。如此高的发病率，以及其治疗方法的多样性，使其成为肛肠外科治疗的焦点之一。
普遍认为肛周脓肿如延误治疗，可造成败血症、中毒性休克等不良后果，故及早手术治疗成为首选。脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙，最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。据报道，形成肛瘘的概率在70%左右[2]。有人认为肛周脓肿手术的原则是充分引流，正确寻找处理内口，彻底清除原发感染病灶及感染的肛窦、肛腺、导管[3]。
1 手术方式的选择
1.1 姑息性手术 脓肿成熟期行切开引流术是其必然的治疗措施[4]。传统的治疗方法是先单纯行脓肿切开引流术，使其手术后形成肛瘘，再二期行肛瘘手术[5]，一般2～3个月肛瘘形成后再次手术作肛瘘切除或挂线治疗。传统的单纯行脓肿切开引流手术，虽术式简单，能解除患者的一时之痛，但由于术后脓肿复发和后遗肛瘘的比率高，故大多需再次手术治疗[6]。wwW.11665.cOM至今仍有不少学者主张二期手术治疗方法，但其疗程长，患者受二次手术的痛苦。既消耗经济，又损失劳动力。故国内学者认为两次手术既增加患者的痛苦，加重其经济负担，又严重影响患者的身心健康[7]，还使疗程大为延长。据统计，肛周脓肿自溃或切开引流后遗肛瘘发生率97%[8]。笔者觉得脓肿手术是否采取姑息应该在术中决定，一味的追求根治固然不妥，但是如果在手术时发现明确的内口、明显的管壁或是导管不予处理，这样恐怕也是不对的。
1.2 根治手术 手术治疗越早越好，争取一次性手术处理,以防因感染加重形成多间隙脓肿,甚至形成复杂性肛瘘[9]。根治性治疗肛周脓肿可避免再次手术带来的痛苦,减轻患者的负担,只要处理正确,成功率非常高,文献报道有些单位甚至达到100%[10.11]。但据资料统计,还是有一定的失败率,郭云等[12]统计的肛瘘复发率是10.57%。一次切开内口法，虽然很少继发肛瘘，但必然会切断肛管直肠环，损伤重要的肛门括约功能，而导致肛门失禁的可能[6]。根治性手术治疗即在切开排脓的同时，正确处理原发内口及感染的肛腺，使内口与脓腔均敞开，达到一次性根治，避免了肛瘘形成和再次手术。近几十年以来,肛周脓肿的手术治疗多采用一次性根治术[13]。即低位肛周脓肿一次切开、高位脓肿切开挂线,以及在此基础上的一些改良术式[14]。虽然目前根治手术很流行，但是一些高位的、复杂的脓肿的根治治疗中不可避免的损伤肛周的肌肉，造成肛门变形、失禁、便秘等，所以保留括约肌术式慢慢成长起来。
1.3 保留括约肌术式 亦是根治方式，但是明确提出保留肛门括约肌，保护肛门功能。其中包括高野正博的肛周脓肿保存括约肌一次性根治术、 史仁杰等的缝合内口提脓化腐保存括约肌术、徐子鹏的直肠壁内挂线、不损伤括约肌挂线法、保留括约肌挂线法、内引流术、孙芳的切开虚挂引流术 、肛尾韧带切断术等[15]。保留括约肌术式大多明确提出的概念是用微创的手术方式解决患者的痛楚，减少住院时间及费用，保持肛周形态及功能的完整性，故这些手术方式引起越来越多的关注。
2 脓肿手术中应注意的事项
肛周脓肿术后严重并发症主要表现为伤口延期愈合,假性愈合,形成肛瘘,或复发，不同程度的肛门失禁，术后肛门潮湿、出血、肛管缺损便秘。术中的处理对于并发症的避免有决定性的影响，所以本文就手术关键部分做简单的说明。
2.1 切口的选择 切口的选择直接影响着肛门功能、外观及愈后。切口必须够大，原则上脓肿多大切口多长，这样既能充分暴露术野，便于探针或指诊探查和发现内口，又能使切口引流通畅，利于创面愈合。但是应该避开坐骨结节、括约肌、避免损伤肛尾韧带等，防止影响肛门功能或造成肛门移位。切口的大小应根据脓肿的大小、深浅成正比，即脓肿越大、越深对应的切口就越大。一般切口呈底小口大的锲形或“v”形，以利引流。根据脓肿部位不同选择不同的切口，一般选择在脓肿的最低位有利于脓液引流，应避开正中线。如果脓肿过大，或是过于复杂，像马蹄形或哑铃状脓肿，可作2～5个多切口引流，用手指分开脓腔间隔，使各引流切口互通[16]。
2.2 内口的处理 内口处理不正确是复发的主要原因[17]，所以能否准确找到脓肿的原发病灶(内口)及处理内口是一期根治术治疗肛周脓肿成功与否的关键[18.19]。所谓“内口”亦即肛周脓肿的原发感染病灶，位于齿线上的肛隐窝则是肛门直肠感染的发源地[20]。有些人认为高位“内口"实际上不存在，可能是高位脓肿从直肠黏膜破溃所造成的内全瘘，所以要在齿线上一周肛隐窝处去查找，并不一定要高位挂线[21]。确定内口的方法有许多，常用的有[22]：①若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过探针探查确定，即为原发内口。②若内口未溃，不能探通，应以左手食指在肛内做指引，寻找指针间的最高点之最薄弱处。此多为原发内口。③若探查确无明显内口，则左手食指探入脓腔最顶端探针沿食指尖前方最薄处黏膜下穿出。在寻找内口时动作要稳准轻柔，挂线要与内口在同一方向或超过已溃的原发内口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目乱探，以免造成假道。当然还有一些其他的探查方法，术前可以用b型超声、ct、mri、goodsall及solomon’s 规律指导下肛门指诊、龙胆紫或美蓝染色、双氧水注射等。总结为“看”、“探”、“摸”、“染”、“穿”等方法综合使用合理选择的手术切口[17]。未能查清内口的原因有:(1)由于炎性刺激造成内口暂时闭合。(2)由于技术原因未找到内口。(3)医源性、外伤性、炎性肠病引起的脓肿属于非腺源性脓肿无内口。(4)肠源性细菌感染引起的脓肿成瘘可能性[23]。
内口找到后可以选择将其切开，或是电刀切除，或是选择7号丝线结扎其两侧的黏膜组织。高野正博主张结扎内口创缘时，将内口两侧的肛隐窝也同时予以扎除。
2.3 脓腔 切开脓肿后找到脓腔，用手指分离脓腔间隔，刮除腐败组织，但不宜使用暴力，以免破坏脓腔的自然保护壁，造成炎症的扩散。修剪切口边缘，使切口扩大呈梭形，必要时可用双氧水、洗必泰、生理盐水或稀释有抗生素的液体冲洗脓腔[16]。但是双氧水冲洗有致空气栓塞的可能。手术有时会使用弯血管钳探查，但是要注意用力情况，因为肛周各个脓肿间隙间并不是完全像房间一样“格格不入”，稍微用力后很可能破坏正常间隔间的组织，造成人为的脓肿扩大，手术中如果不予扩创，或者没有发现，很可能造成脓肿的复发、肛瘘的形成。故手术中使用手指分离或是手指下辅助分离间隔较为妥当。
2.4 挂线治疗 切开挂线术治疗肛周脓肿，为挂线疗法治疗肛瘘的延伸。挂线实际上是一种慢性“切开”和牢固而持久的对口引流过程，不怕感染，也不会使炎症扩散。具有切割、引流、标记及异物刺激四种作用[24]。由于挂线的紧缩，逐渐扩大了内口和引流通道，内口虽然继续感染，但确保引流通畅，故不会导致炎症扩散，又有利于肉芽组织从基底部生长。由于挂线的紧缩刺激使肛门括约肌与周围组织发生粘连，边勒开边修复，不致使括约肌急剧离断，故无出血和肛门失禁的危险，最后勒开内口而脱线，不易造成假性愈合，从而消除了原发感染内口，失去了形成肛瘘的基础。挂线要掌握松紧度,一般距肛门较远挂线宜紧,距肛门较近挂线宜松,太紧达不到慢性切割的目的,不利于创面愈合,且易造成肛门失禁;太松,切割作用弱,影响疗效[25]。
一般认为挂线不会造成肛管直肠环的离断损伤,因而不会造成肛门失禁。但事实上,多数患者术后有不同程度的肛门失禁,绝大部分是暂时性的,少数是完全性的,造成患者终身的遗憾。完全性的肛门失禁是肛肠手术严重的并发症,常见原因是挂线过紧,过早切割;挂线过高损伤过多等导致肛管直肠环的损伤。有报道认为肛门的皮下部和浅部在维持肛门功能方面有着不可忽略的作用。对穿过外括约肌浅部的瘘管,若全部切开或切除,会对肛门括约肌功能有一定的损伤,肛门可有不同程度的缺损,疤痕畸形,或不完全性肛门失禁,如术后肛门潮湿,甚至漏液漏气[26]。主要的原因是:早期暂时性的肛门失禁,多与炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关。多在2～3周内恢复,给予相应的处理即可。少数病例由于脓腔过大,切口过大,切除过多皮肤、皮下组织,或切口太靠内侧,肌肉损伤较多,术后形成较大的瘢痕影响肛门收缩,可出现肠液粪水从瘢痕处流出。部分患者出现肛管缺损,造成失禁。
徐凌波等[27]认为只要能达到引流通畅,则可以保留括约肌不必挂线,以减少肛门失禁。首先是肛管直肠周围组织血液循环丰富，有对抗肠内细菌的特殊免疫机构[28]，组织免疫力强，抗感染能力强，是有利于愈合的重要的解剖学、组织学因素，术后只要引流通畅脓腔是可以愈合的，腹腔或其它部位的深部脓肿切开引流得以治愈已经给我们提供了可借鉴的临床经验。故有人提出虚挂的方法，主要使用其来引流。
所以虽然挂线疗法被大多数人使用，但是还是应该结合患者的情况选择是否挂线，或是虚挂还是实挂。
2.5 引流 对于脓腔可置硅胶管引流或用碘仿纱条引流，应注意纱条不宜过多，这样既能减轻疼痛，又可减少术后尿潴留和腹胀的发生[16]。也可以使用药线、引流条、输液皮条、输血管等引流辅助。关于置管，也有主张在置管后接引流袋或负压吸引者，也有采用接冲洗管冲洗[29]。
3 结 语
目前国内对于脓肿治疗的方式百家争鸣，但是对于原则性的处理都比较认同。今后如何就减小损伤、提高疗效、缩短切口愈合时间、规范手术、降低复发及并发症，还需更加努力，以提高本专业医生的治疗效果。
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