18例圈式铸冠的临床应用体会
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【摘要】 目的：探求咬牙合关系太低合并后牙大面积缺损和单个后牙缺失的修复方法。方法：对后牙大面积缺损和单个后牙缺失者行轴面少量预备、轴沟固位、颈部较多的根向延伸及牙合面支托预备，而牙合高度不降低，形成固位比较好的修复方法。结果：18例患者中：12例优良、4例良好，失败2例，总成功率可达88.89﹪。结论：对于咬牙合关系太低合并后牙大面积缺损和单个后牙缺失的患者进行圈式铸冠修复取得了满意的效果，成功率比较高。
【关键词】 大面积缺损;圈式铸冠;缺牙;低间隙
临床上常遇到因咬牙合关系太低而给患者牙列修复造成困难[1]。二年来，我对18例后牙大面积缺损和单个后牙缺失的患者行圈式铸冠修复取得满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年至今，圈式铸冠修复18例，男8例，女10例，年龄21岁～61岁。其中后牙大面积缺损12例(死髓牙要做完善根管治疗, 固位形和抗力形不足者增加根管钉、牙本质钉等固位措施)，龋坏在龈缘水平以上者16例，以下者2例，单个后牙缺失6例，缺失时间在3个月以上，牙槽嵴吸收稳定。wWw.11665.cOm
1.2 方法
1.2.1 轴面的预备
牙体的轴面预备基本同铸冠，以去除倒凹不影响共同就位道为原则，聚合角≤2°～5°，近平行。活髓牙如果颊舌沟有潜在性龋可一并磨除形成轴沟固位，死髓牙若抗力允许常规在颊舌侧备出大约宽1 mm,深0.5 mm上至牙合面下达颈部肩台的沟。尽量磨除少的牙体组织。表1 两种修复体评价结果(略)
1.2.2 牙合面预备
牙合面据牙体的情况，在其近中、远中或颊舌侧边缘嵴备支托窝以防下沉。死髓牙颊舌侧备好的轴沟再向牙合面延续形成支托窝;活髓牙如果颊舌沟有潜在性龋在去除龋坏形成轴沟时沿此沟继续向牙合端磨切修整形成支托窝;活髓牙无潜在性龋者可在近远中或在颊舌侧边缘嵴上备支托窝。颊舌侧边缘嵴上常有可利用的自然间隙，可减少牙体磨切量。一般一个磨牙备2个支托窝就够了。支托窝的形态呈匙形，薄而宽，长度为近远中径的1/4,宽度为颊舌径的1/3,厚度为1 mm～1.5 mm,牙合缘处较宽，向牙合中心变窄，底面和支托窝呈球窝关系。侧面观近边缘嵴处最厚，向牙合中心渐薄，牙合轴线角应圆钝，以防止支托在该区折断。
1.2.3 颈部预备
颈部预备比正常铸冠做较多的根向延伸。用低速手机装h282-010车针做颈部预备，为保证预备的质量，应事先以专用药物收缩性排龈牙线或无蜡牙线浸血管收缩剂压在龈沟内2 min～3 min，待游离龈退缩后，用火焰状或135°角的金刚砂车针沿牙颈部均匀磨切，这样可以避免损伤牙龈组织，使视野更清楚，也可减少牙龈炎症的发生[2]。
1.2.4 牙龈的预防
(1)切割器械不得接触龈组织;(2)车针磨切应在牙体内循序切割;(3)术前实行排龈技术;(4)勤观察，控制车针进入龈隙沟及邻面的深度。
1.2.5 取模灌超硬石膏模型送技工加工。
1.2.6 制作并戴临时冠。
1.2.7 粘固材料
贺利氏古莎齿科有限公司生产的美氟氏ⅰ(玻璃离子水门汀)。
1.3 效果评价标准
1.3.1 优良
修复体固位良好;修复体与基牙颈部边缘高度密合,无悬突;龈缘无变色、无炎症;无异物感,咀嚼正常,无继发龋，对颌牙无过敏疼痛,患者对修复效果表示满意。
1.3.2 良好
修复体固位良好;修复体与基牙颈部基本密合;龈缘无变色、无炎症;无异物感,无异味感,咀嚼基本正常, 无继发龋，对颌牙无过敏疼痛,患者对修复效果表示满意。
1.3.3 失败
修复体固位差,易脱落;修复体与颈边缘不密合,缺陷较大,形成台阶或悬突;龈缘变色或有炎症;患者有异物感或异味感,咀嚼无力或对颌牙过敏、疼痛,有继发龋，患者对修复效果不满意。
2 结果
失败的1例单冠粘固后8+月因疼痛就诊，去除修复体后见邻面牙颈部原缺损与旧修复体线处有继发龋，经治疗症状消失重新冠修复。1例联冠于粘固13月后复诊发现基牙牙龈充血水肿，冠边缘探针能伸进去，并有悬突去冠后见食物残渣和菌斑聚积，行牙周局部治疗炎症控制后重新备牙固定桥修复。此后两例复诊均再未见异常。其他16例龈边缘基本正常,无红肿,冠与牙体组织的接触边缘无龋坏，修复体无松动,咬牙合功能正常。
3 讨论
3.1 单个后牙缺失又牙合龈距离太低者，做常规活动义齿和固定修复效果全不好。作为活动义齿价廉是优点，但患者需经常摘戴清洗造成诸多不便，同时异物感强，需长时间适应，患者往往难以接受，再者，义齿里连接体密集，不仅给技工带来了技术上的难点，义齿本身又不结实易咬断，也增加了返工次数。作为常规固定修复，由于牙合龈距离太低，固位差造成修复效果不理想。而圈式铸冠只是把轴面行尽量少的磨除，去除倒凹，轴面聚合角≤2°～5°，近平行。活髓牙如果颊舌沟有潜在性龋可一并磨除形成轴沟固位，死髓牙若抗力允许常规在颊舌侧磨出大约宽1 mm,深0.5 mm上至牙合面下达颈部肩台的轴沟增加固位，颈部预备在不损伤牙周组织的情况下较常规做更多的根向延伸，牙合面预备支托窝，可防义齿下沉，牙合高度不降低，等于增加了固位。另一方面，义齿用美氟氏ⅰ粘结时有护髓作用，刺激小。
3.2 大面积缺损的牙体口内常规治疗后，充填体易脱落，牙体易折裂，即在固位形和抗力形不足的情况下，我们在固定修复时应考虑到：龋坏未达到龈下者可以使用根管钉、牙本质钉等措施，也可适当减少全冠牙合面面积，增加排溢沟，减少侧向力，以增强固位;若龋坏达龈下者除以上要求外还须考虑冠边缘应尽量覆盖在缺损与旧修复体线之外的健康牙本质上，即牙本质肩领尽量不小于1.5 mm，否则在口腔卫生教差时此处很易产生继发龋，导致修复失败。
3.3 对于咬牙合过紧，牙合面过度磨耗，牙本质过敏者因难以耐受磨牙，而使牙合支托不易制备，一般在颊舌侧边缘嵴上常有自然间隙，如后磨牙的非功能尖，可充分利用这些自然间隙，做少量预备即可，一般患者易于接受，又能达到应有的强度，能支持对抗垂直向牙合力，起到稳定作用。
3.4牙周的防护也很重要。义齿在粘固前应清洗消毒患牙及义齿，必要时酸蚀处理，粘固未结固前检查冠的就位情况，确信冠边缘到达设计位置，结固后剃刮多余粘固料，清除龈沟内残留粘固料，检查冠边缘是否光滑，必要时以抛光车针做颈缘抛光处理，在龈沟内点入2%碘合剂以预防龈炎。最后告知患者注意口腔卫生，刷牙到位。
3.5 缺点是不美观，张口能看见，所以只能用于后牙。
总之，用圈式铸冠修复牙合龈距离过低的单个后牙缺失和单冠治疗后牙大面积缺损的牙体只要适应症选择好，平时注意口腔卫生，刷牙到位，继发龋还是可以控制的，疗效比较好，成功率比较高，不失为一种好的修复方法，值得基层推广应用。
【参考文献】
[1]冠国明.低间隙缺牙来用锤造牙合面局部义齿体会[j].口腔颌面修复学杂志,2002.3(1):21.
[2]马轩祥.口腔修复学[m].第五版.北京:人民卫生出版社,2006:102.
作者：延夏贞 作者单位：离石区人民医院,山西 吕梁 033000
