神经导航在老年颅底肿瘤手术中的应用
【关键词】 神经导航;颅底肿瘤;微创;老年
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颅底肿瘤的治疗主要是手术切除，但由于其解剖关系复杂，导致肿瘤定位、入路选择及肿瘤的全切除具有一定的难度〔1〕，尤其老年人多合并一些慢性疾病，使手术风险及术后并发症明显增加〔2〕。近年来迅速发展的神经导航在颅底肿瘤手术中可以充分显示其优势，使颅底肿瘤手术成功率提高,并发症发生率降低〔3〕。神经导航能够从多个方向透视病灶周围的结构，选择最佳的手术入路;实时了解手术操作部位与周围重要结构的关系;引导肿瘤全切除;实现真正意义上的微创。我院应用神经导航系统结合显微外科技术切除老年颅底肿瘤13例，取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 老年颅底肿瘤患者13例，男8例，女5例，年龄51～72岁(平均67.3岁)。垂体瘤4例，颅咽管瘤3例，斜坡脑膜瘤3例，脊索瘤3例。病灶直径3.6～5.7 cm(平均4.3 cm)。合并心血管疾病8例，代谢及内分泌疾病3例，呼吸系统疾病1例，消化系统疾病2例。WWW.11665.COM
1.2 方法 术前所有病人行mri连续无间断扫描，层厚1.0～1.5 mm。矢状位包含双侧耳联，水平位则从颅顶扫至上唇。患者全麻后mayfield头架固定头部，安装参考架，调整红外线摄像机机臂，将导航探针点触头部解剖标志点进行注册，注册点需多部位选择，不能位于同一平面。用导航棒在体表勾画出肿瘤的轮廓，确定手术的最佳人路，设计皮瓣、骨瓣的大小及合适位置。打开皮瓣后，常规于骨瓣周围作4个标记，并依次注册，确定头架的位置。以导航棒指出病灶在硬脑膜及脑皮层的投影确定皮层切口的位置，将激光接收装置固定于显微吸引器上，术中根据导航棒提示的范围和病灶的颜色、质地来确定切除范围，在显微镜下切除肿瘤。
1.3 结果 本组患者手术全部成功，肿瘤全部切除。注册精度0.6～1.1 mm。术后无死亡，无明显术后神经功能障碍，术前症状明显改善或消失。术后住院时间8～15(平均11)d。
2 讨 论
神经外科手术通常是术者根据头颅ct或mri进行病变定位、手术入路进行设计，皮肤切口、骨窗位置、皮层切口，病灶的寻找、切除程度等则依靠经验和技术，缺少科学的判断指标，致使肿瘤定位难免有偏差，术中遇到皮肤切口及骨窗选择上与肿瘤实际位置不一致，则往往需扩大骨窗范围，这样又增加了患者不必要的痛苦，使手术的难度进一步加大。这样手术时间必然延长，增加脑组织暴露时间及麻醉药物用量。为了弥补这种手术定位存在的误差，手术切口常比实际需要大，术中寻找肿瘤反复探查，造成局灶性脑挫裂伤、脑水肿、重要神经血管损害。老年病人常伴心血管、内分泌、呼吸、消化和泌尿系统疾病，术后容易并发坠积性肺炎、应激性溃疡、电解质紊乱、肾功能衰竭等〔4〕，且老年患者术后并发症的发生率明显高于其他年龄段患者，且多持续时间较长，纠正较困难〔5〕。所以老年颅底肿瘤患者想要获得良好的手术效果，需要术前精确定位、缩短手术时间和减少对正常脑组织的破坏程度，这样才能降低手术风险和术后并发症。
1986年robert等发明了首台神经导航系统，解决了手术精确定位的难题，此后神经导航技术得到不断发展和广泛应用，使复杂的颅底肿瘤手术成功率提高,并发症发生率降低〔6〕。kaptain等〔7〕报道采用导航引导下经蝶入路对向鞍上和海绵窦上方发展的肿瘤也能实施肿瘤全切，较传统手术时间缩短，术后恢复快，住院时间短。神经导航系统辅助手术具有以下优点：①在导航系统指引下设计合理的头皮切口和骨瓣，将无效开颅部分和皮层暴露范围减少到最小;②可选择最理想的手术入路，以最小的手术创伤顺利寻找和准确切除病灶;③术中导航可准确探及肿瘤边界，了解肿瘤与其相邻重要神经血管的关系，最大限度地减少肿瘤周边的神经结构损伤，利于实施肿瘤的全切除;④缩短手术及脑内操作时间，避免了脑水肿、脑挫伤、脑梗死等并发症的发生。我们体会到术中需注意：①开颅部位应位于最高点，使手术路径保持垂直角度，从而减少在重力作用下引起的侧方移位。②脑脊液流失引起的脑移位是产生误差的另外一个重要因素，尽量不要打开脑室系统或蛛网膜下腔，避免脑脊液流失。打开硬脑膜前用导航棒再次确定肿瘤的边界，防止术中肿瘤移位。③ 注意保持术中血压及血氧稳定，减少引起脑水肿因素，术中尽量少用或不用脱水剂。④术中防止对脑组织过度牵拉，在牵拉时应保持两侧用力均匀。⑤对于囊实性肿瘤尽量首先处理实性病灶部分。本组患者术后患者症状均明显改善，无症状恶化，获得了满意的疗效。证明神经导航对提高老年颅底肿瘤手术疗效、减少并发症可起到积极的作用。
【参考文献】
1 王永刚，赵继宗，王 硕，等.神经导航在后颅凹手术中的应用〔j〕.北京医学，2003;25(1)：35.
2 oghalai j，leung m，jackler r.transjugular craniotomy for the management of jugular foramen tumors with intracranial extension〔j〕.otol neurotol，2004;25：5709.
3 dorward nl，albert o，velani b，et al.postimaging brain distortion：magnitude，correlates， and impact on neuronavigation〔j〕.j neurosurg，1998;88(4)：65662.
4 kaylie dm，wittkopf je，coppit g.revision lateral skull base surgery〔j〕. otol neurotol，2006;27(2)：22533.
5 苏长保，任祖渊，王维钧，等.200例垂体gh腺瘤经蝶手术疗效观察〔j〕.中国医学科学院学报，1995;17(5):334.
6 vougioukas vi,hubbe u,vanvelthoven v,et al.neuronavigationassisted cranial reconstruction〔j〕.neurosurgery,2004;55(1):1627.
7 kaptain gj,vincent da,sheehan jp,et al.transsphenoidal approaches for the extracapsular resection of midline suprasellar and anterior cranial base lesions〔j〕.neurosurgery,2001;49(1)：94100.
作者：王海龙 赵 刚 洪新雨 李蕴潜 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021
