高压电烧伤创面的处理
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【摘要】 本文重点介绍高压电烧伤特点，创面早期处理，清创时机及术中如何处理肌肉、肌腱、神经血管及骨等组织损伤。针对各种不同部位不同形状的创面选择不同的修复方法，重点强调多处域损伤、颈部及阴茎等损伤的皮瓣应用与重建。
【关键词】 电烧伤;清创;皮瓣;修复
treatment of wounds injured by highvoltage electricity
huang xiaoyuan
(department of plastic and burns surgery,xiangya hospital,centre south university,changsha 410008,china)
abstract: this paper discussed the characteristics of highvoltage electrical injury,the diagnosis and treatment of tissue repair in early time and treatment of tissue damage of muscles,tendons,nerves,blood vessels and bones.different restorative procedures were chosen according to the wounds' location and shape.repair by using surgical skin flaps in reconstruction of multiple wound,especially the wound of cervical part and penis was emphasized.
key words:electrical burn;debride;flap;repair
电烧伤是由电流直接通过身体，电能转变为热能使组织直接受热致伤，特别是高压电烧伤后，不但可造成皮肤凝固性坏死以至碳化，深部组织往往损伤也很严重，临床上常表现"口小、底大、外浅、内深"的特点。www.11665.cOM组织损伤的程度因电流种类、电流量大小、频率、电压、组织的电阻、皮肤湿度、持续时间、接触面积及电流径路等而异。低压、低频率触电主要影响心脏和呼吸，可无重要的软组织损伤，高压电(>1000v)则主要产生严重的软组织损伤，可伴有或不伴有心脏呼吸系统的改变。电压>40伏，即有造成死亡的危险，但>5万伏仍有生存者。提示电流在人体内的径路主要依电压而定。低压电流主要循电阻最小径路通过，高压电流则主要通过接触点和接地点间的直接径路，产生大量的热能，造成组织的直接损伤。由于各种组织的电阻不同，将电能转变成热能的效应也不同。骨骼的电阻相对较高，通电后，骨骼承受的热量比周围组织明显要高，可引起邻近的骨骼肌烧伤，由于大动脉的血流速度能足以消除电流产生的热，而较小的肌肉营养支则易被栓塞，肌肉坏死。电损伤后毛细血管通透性增加，组织间隙内大量积液，使筋膜间隔内压增高，是造成肌肉组织坏死的重要因素。产热大小与电流密度、组织导电率有关，即接触面积越小，电密度越大，组织破坏越严重;反之，接触面积大，电密度越小，则损伤越轻。由于驱干面积大，电密度小，往往损伤较肢体轻。同时由于横断面积的变化，横断面积最小处，电场强度最强。电场强度是组织电导率和电密度的乘积，因此不同的组织横断面积比值的不同，也对电场强度产生影响。例如当电流通过下肢时，因为在接近关节处电密度最高，所以膝部和踝部电场强度比小腿中部和大腿中部要强。软组织横断面积和软组织与骨比例在近关节部位较小，因此关节部位温度高得多，造成损伤较重。
1 创面处理
1.1 早期处理 根据烧伤面积大小，电接触烧伤一般面积不大(一个入口或多个出口)，如果接触电源同时产生电弧引起的烧伤，烧伤面积较大。处理创面时应根据患者的全身情况，待生命体征稳定后才能进行处理。由于伤后6～8小时组织间隙内大量积液，可造成肢体室筋膜间隔内压力增加，导致组织坏死或缺血性肌挛缩。有下列情况之一者早期需作筋膜切开减压：(1)远端的肢体已烧焦碳化;(2)脉搏微弱或不能扪及;(3)远端肢体失去感觉和运动功能;(4)有芯导管测压法，测得室筋膜间隔内的压力>30mmhg。
1.2 清创 高压电烧伤创面清创修复时机应越早越好，但需要根据患者的具体情况，如有血管损伤、肢体血运障碍，应立即手术。一般在伤后3天内施行手术，神经、肌腱功能恢复较好。清创较晚，创面坏死组织液化，一些间生态组织可能发生坏死，易发生感染;皮瓣修复后瘢痕形成多，肌腱黏连，功能恢复差。电烧伤的特点往往伴有深部的肌肉、肌腱、神经血管及骨等组织损伤，清创术中，如何处理上述损伤的组织对患者的功能恢复十分重要。笔者认为，烧伤的肌腱应尽量保留，除有明显碳化和液化者外，以保留其解剖的连续性。如果某肌腹坏死，清除坏死的肌腹后，可将残存的肌腱与其它肌腹缝接，由于有血供丰富的皮瓣覆盖，仍可能得到部分功能的恢复。骨烧伤坏死，传统方法常等待坏死骨自然分离，或在骨质上钻孔形成肉芽创面用自体皮片移植封闭创面，最终造成骨缺损或畸形。只要及时清创修复，保留烧伤的死骨,死骨可作为支架在血供丰富的皮瓣下，依靠“爬行替代”可达到骨修复的目的，减少骨缺损畸形。遇到肢体重要的血管损伤，肢体远端的血液循环障碍，术中应行血管移植(自体血管或人造血管)，再用皮瓣覆盖避免截肢。对有碳化或液化的神经应予剪除，尽量保持神经的连续性。必要时可采用游离神经移植术。胸部、腹部清创时应特别注意内脏的损伤或穿孔，一旦发现或怀疑应及时处理。清创术中，肢体最好不上止血带，由于高压电烧伤后往往多伴有血管损伤，特别是环形烧伤，过去我们在临床中遇到，术前手指血运尚可，清创术后出现血运障碍，最终截肢。因此在清创术中不用止血带时，血管充盈较好，可避免损伤血管，特别是一些小静脉损伤，有利于肢体静脉回流不致坏死，且术中能较好辨别和清除坏死组织。早期根据以下情况判断已坏死的组织：(1)组织的外观，切割肌肉有无收缩和出血，必要时用直流电刺激肌肉和神经，以正确判断组织的活力;(2)美蓝染色，术前24~48小时于焦痂下亚甲蓝2~4ml，术中发现坏死组织呈蓝色，生理盐水冲洗不退色，有活力组织一般不着色，但由于有血循环存在，吸收后从尿中排出;(3)术中作病理组织快速切片检查，有利于充分切除坏死组织和最大限度保留尚有活力的组织;(4)应用99m锝磷酸盐扫描能显示肌肉损害的范围。扫描显示“冷”或无灌流区，提示组织已属不可逆坏死，无法保留;如显示正常灌流区，提示组织未受损害;如显示“热“或灌流量增加，提示肌肉组织有20%~80%肌纤维坏死。第1次清创无法确定清除已坏死的组织，创面应用异种皮暂时覆盖，等待48小时再行第2次清创。
2 创面覆盖高压电烧伤清创后，皮下软组织丰富且新鲜，可采用断层皮片移植，如伴有深部组织的损伤，血管、神经、肌腱、骨等外露，一般需要皮瓣移植才能达到修复目的。近些年来在皮瓣设计、修复方法有了较大进步，要求不仅只是满足创面修复，更重要的是如何较好恢复患者的功能和外形。
2.1 选择可靠的皮瓣，保证皮瓣移植成功率 可取的皮瓣、肌皮瓣遍及全身各部位，共有70多处，1个缺损部位可选用多种皮瓣进行修复。根据以下情况选择、决定手术修复的效果成功与否：(1)供区与受区情况：手术简易、患者的耐受性及术者对皮瓣切取熟悉程度权衡考虑，皮瓣的选择与手术设计应遵循由简到繁，安全、可靠、有效为原则;(2)受区部位：首选邻近皮瓣，就近取材，简便易行。由于邻近皮肤颜色、质地、厚度接近、转移方便。如头顶部电烧伤，由于头皮血管吻合支丰富，只需保留1根颞浅动脉或枕后动脉，头皮血供不受影响。因此皮瓣设计不受轴型血管供应范围的限制，头皮皮瓣转移较其他部位更灵活，可形成岛状，单蒂旋转或双蒂推进;(3)组织缺损及感染的程度：受区的组织缺损较深或感染较重，选用肌皮瓣，用肌肉组织充填缺损，由于肌肉组织血供较丰富，抗感染能力较一般皮瓣强;(4)缺损部位选择皮瓣及皮瓣移植的方式：轴型皮瓣切取不受长宽比例的限制，只要按轴型血管供应范围内设计，皮瓣不致发生坏死。临床使用较任意皮瓣灵活，可形成局部转移和游离移植2种方式，局部转移蒂部可带部分皮肤(半岛状)，可将血管完全游离出，形成岛状，旋转弧度大，转移方便， 游离移植需吻合血管，操作稍复杂。带蒂移植分为邻近转移和远位转移2种方式，如手腕部的缺损，常选用远位的以旋髂浅血管为蒂的髂腰部皮瓣修复[1]。髂腰部皮瓣可形成各种形状，根据手部缺损的需要，而且操作方法简单，便于基层单位应用，缺点是术后3周需要断蒂。邻近转移以岛状皮瓣更灵活，如岛状背阔肌肌皮瓣，以胸背动静脉为蒂，可修复到枕、项、面颈、胸部、上肢至腕部。修复颈部软组织缺损时，根据颈部损伤的部位及缺损范围选择皮瓣，对颌下、耳下部位可选择以颈横动脉及其分支供应的颈阔肌肌皮瓣[2]或斜方肌肌皮瓣，因为颈横动脉在颈外三角处发出分支供应下后方皮肤，斜方肌由颈横动脉的颈浅支供应，可保证皮瓣的血供。位于颈中下部位的电烧伤有可能损伤颈横动脉而致斜方肌供血不足。如果选用斜方肌肌皮瓣，手术失败的可能性较大。颈前区可选择岛状胸大肌肌皮瓣，胸大肌远端较扁平，修复后的外形不显臃肿。作者修复颈部高压烧伤选用背阔肌肌皮瓣最多，因为背阔肌肌皮瓣供区面较大，分离较易，血管蒂较长，可修复颈部任何部位，如果该肌皮瓣从胸大肌下方隧道穿出可延伸修复伴有枕部电烧伤创面[3]。颈部高压烧伤，由于颈部结构复杂，而且该部位电烧伤比较常见，大多数为直接接触电源引起，常常伴有深层结构破坏。颈外侧区和项部电烧伤往往伴有肌肉损伤，有时颈椎棘突亦有烧伤，严重者可发生脊髓损伤。颈前区因浅面结构薄弱，电烧伤时易致气管损伤及缺损，以及下颌部的损伤及下颌骨外露。胸锁乳突肌区及其前缘上部电烧伤，在胸锁乳突肌及其前缘上部，因其深部有颈动脉鞘的存在，且血管是电击伤最易损伤的组织，易致颈总动脉的损伤，如不及时修复，有可危及生命的大出血的可能性。高度怀疑有总颈动脉烧伤时，清创探查前应作好开胸准备，手术时最好先切除部分锁骨，找到颈总动脉的起始部，套好结扎线暂不打结，然后再进行清创，避免手术过程中发生大出血。遇到颈总动脉损伤时可行颈总动脉结扎或血管移植。值得注意是,结扎一侧颈总动脉对先天存在大脑侧支循环不良的患者可引起同侧大脑缺血，造成肢体瘫痪甚至危及生命。阴茎高压电烧伤[4]，应用阴囊皮瓣修复阴茎皮肤缺损，其血供丰富、取材方便、操作简单安全、阴囊皮肤薄而无皮下脂肪、质地柔软、皮瓣内含感觉神经等特点，符合生理要求。阴囊皮肤伸缩性大，供区能直接缝合，而且阴囊皮肤切口无瘢痕增生，不影响外观和功能。阴茎电烧伤后造成的阴茎缺损应进行再造，采用带蒂腹部皮瓣与游离髂骨条移植或游离皮瓣移植,一次完成阴茎再造。
2.2 多区域损伤 高压电烧伤一般1个入口，有时多个出口，创面范围大，1块皮瓣修复有困难，采用多块皮瓣[5]、联合皮瓣修复。如上肢广泛创面，1块皮瓣修复肯定有困难，只有采用带蒂联合皮瓣修复的方法。我们选用3种方式;(1)背阔肌肌皮瓣与侧胸皮瓣联合修复前臂掌腕部，该方法主要适应前臂、腕掌部创面，胸背动静脉及神经置入侧胸皮瓣内，侧胸皮瓣部分缝合成皮管蒂位于侧胸上部，将肘关节屈曲90°，背阔肌皮瓣部分覆盖前臂及腕掌部创面。(2)背阔肌肌皮瓣与髂腰部皮瓣联合修复上臂下段、肘部及前臂环形软组织缺损，背阔肌部分形成岛状，髂腰部皮瓣部分以旋髂浅血管为蒂，蒂部形成皮管，位于腹股沟上方。(3)肘部至腕部广泛及环形创面，应用胸腹部巨大皮瓣进行覆盖[6]。以脐旁血管及肋间血管外侧皮支为轴，切取胸腹部皮瓣时，皮瓣的下方位于腹股沟髂脊的下方至腰部骶直肌的外侧缘，沿腋中线至第10肋间，皮瓣的内侧位于腹直肌的中线至脐部。注意保护好脐旁皮支血管。将皮瓣掀起，前臂置于胸腹部，然后将皮瓣包绕前臂及腕部创面，前臂内侧有一部分创面无皮瓣包绕，紧贴腹外斜肌肌膜表面，待断蒂时切取合适长度蒂部的皮肤，再进行覆盖。上述3种联合皮瓣修复方式均需在术后3~4周进行断蒂，后者胸腹部联合皮瓣如需利用较大的蒂部皮肤，在断蒂之前作1次延迟手术比较可靠，保证断蒂后蒂部皮肤的血供。颈部、项部、肩部等广泛创面，有时伴有颈总血管损伤，颈椎外露，选用背阔肌肌皮瓣与胸大肌肌皮瓣联合移植，达到修复的目的。截肢患者应尽量保留肢体的长度，其残端缺损的创面应用皮瓣覆盖，特别是上肢，保留肘关节及肩关节及其一定长度尺桡骨及肱骨，对患者的功能及装配义肢有重要意义。伴有腋窝深度烧伤的肢体坏死，有时需要行肩关节离断，才能修复残端创面。为了保留肩关节及部分肱骨长度，清创后将残端的肱骨置入侧胸部皮下，腋窝的创面将肩关节内收而直接缝合关闭。1个月后掀起侧胸皮瓣部分修复残端，再行腋窝瘢痕松解使肩外展，创面断层皮片移植。
2.3 吻合血管游离皮瓣移植 有些部位不能适用带蒂皮瓣转移修复的创面，需游离皮瓣才能达到修复的目的，由于游离皮瓣需吻合血管，要求有一定的显微镜下操作技术。手术成功的关键是血管吻合的质量及在无损伤的血管部位进行吻合。高压电烧伤往往伴有不同程度的血管损伤。血管吻合的位置应距损伤3~5cm，手术显微镜下观察血管端内膜无剥脱，平整、光滑，无明显水肿，此处作血管吻合较为可靠。受区无可供血管进行吻合，利用对侧正常肢体的血管吻合，如一侧小腿较大软组织缺损，将游离皮瓣的轴型血管与另侧小腿的胫后血管或胫前血管吻合，形成桥式修复对侧肢体缺损[7]。
【参考文献】
[1]黄晓元，马恩庆.髂腹部皮瓣临床应用体会[j].中华显微外科杂志，1990,13(2)：101.
[2]黄晓元，马恩庆，谢立华,等.颈阔肌肌皮瓣移植修复颌颈枕项部烧伤及疤痕畸形[j].中华整形烧伤外科杂志，1987,3(3)：206.
[3]黄晓元，龙剑虹，杨兴华，等.背阔肌肌皮瓣移植修复深度烧伤[j].中华烧伤杂志, 2000,16(1)：19-21.
[4]黄晓元，张丕红，雷少榕，等.阴茎高压电烧伤的修复[j].中华烧伤杂志，2004,20(4)：223-225.
[5]黄晓元，龙剑虹，杨兴华，等.多部位深度烧伤创面的皮瓣修复[j].中华整形外科杂志，2000,16(2)：119-120.
[6]黄晓元，龙剑虹，谢庭鸿，等.前臂广泛软组织缺损的皮瓣修复[j].中华烧伤杂志，2002,18(6)：334-335.
[7]黄晓元，谢庭鸿，龙剑虹，等.胫前软组织缺损的皮瓣修复[j].中国现代手术学杂志，2002,6(1)：20-22.
作者：黄晓元 作者单位：中南大学湘雅医院烧伤整形科，湖南 长沙 410008
