手术治疗hoffa骨折
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【摘要】 [目的]探讨手术治疗hoffa骨折的技巧及评价其疗效。[方法]1999～2006年手术治疗12例hoffa骨折患者，其中，男10例，女2例;年龄28～52岁，平均34.2岁。手术中取外侧切口或后方切口，骨折复位 后，以松质骨螺钉由后向前或由前向后固定，对合并股骨骨折(股骨干，髁上-髁间)的患者同期处理。术后常规功能锻炼。[结果]随访时间8～24个月，骨折临床愈合时间8～12周。平均koos(knee injury and osteoarthritis outcome score,koos)膝关节评分95分。[结论]hoffa骨折需积极处理，宜行切开复位内固定，疗效较好。
【关键词】 膝关节,冠状面, 创伤和损伤, 外科手术
hoffa骨折是指股骨远端，股骨髁位于冠状面的骨折，是一种并不常见的损伤。早在1869年busch就描述过此类型骨折，hoffa于1904年将此型骨折命名。由于其发生率较低，国内外文献报道较少，对其诊断和治疗的认识存在不足。笔者回顾性分析2001～2004年本科手术治疗的12例hoffa骨折患者，现报告如下。wwW.11665.cOm
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组男10例，女2例;年龄28～52岁，平均34.2岁。右侧9例，左侧3例。其中车祸伤7例，高出坠落伤3例，跌伤2例。外侧髁骨折8例，内侧髁骨折4例。合并股骨干骨折者1例;合并股骨髁上-髁间骨折2例;合并髌骨骨折者1例。除1例合并髌骨骨折为开放损伤外均为闭合损伤，软组织损伤ⅰ度～ⅱ度。3例闭合骨折膝前方软组织损伤。患肢均无血管、神经受损的表现。受伤至手术时间3～9 d，平均4.3 d。
1.2 骨折影像学表现
11例患者骨折块有明显移位，1例患者骨折虽无明显移位但骨折线清晰可见。8例外侧髁骨折根据letenneur等的分型标准： ⅰ型4例，ⅱ型2例，ⅲ型2例。
1.3 治疗方法
1.3.1 12例患者均于伤后12 h以内入院，单独hoffa骨折者行伸膝位石膏后托固定;合并股骨干骨折，股骨髁间骨折-股骨髁上骨折的患者行胫骨结节牵引。肿胀明显，行脱水、消肿治疗，于伤后3～9 d手术。
1.3.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧或侧卧位，患肢近端扎气压止血带。对于单纯外侧髁或内侧髁hoffa骨折患者，取前外侧或前内侧入路，骨折复位后以髌骨复位钳或克氏针临时固定，再以6.5 mm松质骨螺钉1～2枚由前向后或由后向前固定，股骨髁较小的骨折块辅以直径3.5 mm螺钉固定，螺钉尽量垂直于骨折线，钉尾埋于软骨下(图1)。1例外髁粉碎骨折者，取后方入路(图2);1例股骨干骨折者先以顺行交锁髓内钉固定股骨干，后取前内侧切口治疗内髁hoffa骨折(图3);2例合并股骨髁间-髁上骨折的患者取外侧入路，以股骨远端外侧解剖型钢板固定股骨髁间-髁上骨折，再辅以螺钉固定外髁hoffa骨折;1例合并髌骨开放骨折者以克氏针张力带钢丝固定髌骨后，再取外侧入路，以松质骨螺钉固定外髁hoffa骨折(图4)。
1.3.3 术后处理 术中固定可靠者，术后石膏后托固定膝关节于伸直位2周后即可在医师指导下膝关节主动屈-伸功能锻炼。固定欠可靠的患者，石膏后托固定6周后，在铰链支具保护下膝关节主动屈-伸功能锻炼。定期门诊复查，指导其功能锻炼。术后均采用(knee injury and osteoarthritis outcome score，koos)膝关节评分评估其疗效，评分≥90分为优;75～89分为良;60～74分为中;少于60分为差。
2 结 果
本组12例患者，均获得随访，随访时间8～12个月，平均16个月。所有患者均在门诊由手术医师随访。骨折临床愈合时间平均8～12周，膝关节屈伸活动度(110°±10°)，平均koos膝关节评分95分，其中8例为优，3例为良，1例hoffa骨折合并股骨髁间骨折者koos评分为中。所有病例未见股骨髁缺血，坏死征象。
图1 患者，男，32岁，右股骨外髁hoffa骨折(letenneur ⅰ型) 图1a 术前x线片 图1b 术前ct片 图1c 术后1周正位x线片 图1d 术后1周侧位x线片 图2 患者，男，34岁，左股骨外髁hoffa骨折(letenneur ⅰ型)，后入路 图2a 术前x线片 图2b 术前ct片 图2c 术后1周正位x线片 图2d 术后1周侧位x线片 图3 患者，男，22岁，右股骨干骨折合并右股骨内髁hoffa骨折
图3a 术前正位x线片 图3b 术前侧位x线片 图3c 术后1周正位x线片 图3d 术后1周侧位x线片 图4 患者，男，31岁，右髌骨开放骨折合并右股骨外髁hoffa骨折(letenneur ⅰ型) 图4a 术前正位x线片 图4b 术前ct片 图4c 术后1年正位x线片 图4d 术后1年侧位x线片
3 讨 论
3.1 hoffa骨折的损伤机制及病情特点
hoffa骨折发生率较低，致伤原因多为摩托交通事故、工伤、坠落伤等严重的高能量损伤[1]。其发生机制至今尚未明了，通常认为是当膝关节屈曲>90°时，前后向直接传导的力量使得胫骨上段撞击股骨髁的后部，产生的剪切力所致。外侧髁的发生率较高。此骨折通常以单独发生的形式多见，但也见有双侧外髁或同侧内、外髁同时发生hoffa骨折的报道[2]。此外，nork等[3]的研究发现在股骨髁间-髁上骨折的病例中，约有38%的病例合并有hoffa骨折，其中外侧髁发生率约占85%，内侧髁发生率约占13%，内外侧同时发生hoffa骨折的发生率约占8.9%。当骨折为开放时，合并hoffa骨折机率将增加3倍。当骨折无移位时，hoffa骨折的x线片诊断率仅为69%[3]，易漏诊。故笔者认为当有膝关节外伤的患者就诊，损伤机制为高能量损伤，应常规加摄膝关节斜位片或ct特别是二维重建更有意义，以免漏诊。另外，由于受伤机制为屈膝位的高能量损伤，易造成伸膝装置的损伤[4]。本组有1例摩托交通伤为髌骨开放骨折合并右股骨外髁hoffa骨折(letenneur i型)，3例闭合骨折膝前方软组织损伤，需在术前、术中注意检查。
3.2 hoffa骨折的分类及意义
早在1978年letenneur等就对外髁hoffa骨折进行了分类。lewis等结合此分类进行了解剖学研究，发现ⅰ、ⅲ型骨折的骨折块均有软组织附着，有血运;ⅱ型骨折的骨折块几乎没有软组织附着，尤以ⅱc型明显，几乎没有血运。ao组织将单独的hoffa骨折列为33.b3.2，合并股骨髁上-髁间骨折的hoffa骨折列为33c。故笔者认为letenneur等的分类对远期股骨髁骨折块是否发生缺血坏死有一定预判作用，而ao分型对骨折固定方式的选择有一定指导意义。本组病例随访中未见股骨髁缺血坏死之并发症的发生，但此并发症与letenneur等分型的关系有待于更多病例的积累，更长时间的随访观察。
3.3 有关hoffa骨折治疗方式的考虑
既往有关hoffa骨折保守治疗的文献显示疗效不能令人满意[5]，虽有报道关节镜辅助下复位，内固定，但对移位>3 mm以上的骨折行切开复位，牢固固定基础上早期功能锻炼，仍为普遍接受[1]。
对于切口的选择，既往文献大多采用膝关节外侧直切口或膝关节前内侧切口[2]。lewis等[6]认为膝前髌旁内侧切口可使骨折得到很好的暴露，在固定方式为螺钉由前向后固定时尤显方便。liebergall等[7]对外髁的hoffa骨折采用外侧直切口，gerdy’s结节截骨，认为此切口暴露充分，且关节软骨损伤最小。medvecky等[8]推荐后入路。固定方式的选择上曾有学者推荐纽扣钢板固定，但未得到广泛认同，螺钉固定仍为首选。已有学者在hoffa骨折的模型上对固定材料，固定方式进行了研究。becker[9]等对3.5、4.5、6.5 mm的螺钉的力学性能进行了比较，在强度上3组无明显差别，但6.5 mm螺钉承受载荷能力明显比3.5 mm更强。hak[10]等对固定螺钉的组合方式进行了生物力学测试，结果表明2枚6.5 mm的螺钉固定最牢固，至少使用2枚3.5 mm的螺钉才能达到1枚6.5 mm螺钉的固定强度。jarit[10]等对螺钉固定的方向进行了对比，认为由后向前固定(pa)较之由前向后固定(ap)更为可靠。要求至少2枚螺钉，并尽可能垂直于骨折线，其中一颗应固定于股骨干部以增加抗旋转的能力[11]。
笔者对切口及固定方式的选择有以下考虑：切口无固定模式可言，骨折粉碎，股骨髁骨折块较小，如ⅱc型时，后入路为较恰当的选择;合并其他骨折时，根据合并的骨折选择切口及固定方式。本组1例合并髁间-髁上骨折者，取外侧切口，以股骨远端外侧钢板固定后，钢板周围辅以3.5 mm螺钉固定hoffa骨折;螺钉固定时要求钉尾埋于软骨面下，但需避免埋入近侧皮质过深，影响固定强度;术前、术后石膏应将膝关节固定于伸直位，因此时绷紧的关节囊及腓肠肌对骨折可起到内夹板作用。
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作者：张颖,王迎松,解京明,陈 鸿 作者单位：昆明医学院第二附属医院骨科,昆明市五华区麻园1号
