躯干组织瓣转位修复上肢创伤组织缺损
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【摘要】 目的 探讨上肢创伤性组织缺损显微外科的修复治疗方法。方法 采用背阔肌皮瓣、带肋骨的背阔肌皮瓣，胸脐皮瓣、双侧胸脐皮瓣及胸脐下腹壁联合皮瓣，髂腹股沟皮瓣、髂骨皮瓣及髂腹股沟皮瓣与髂骨瓣组合转位修复上肢创伤组织缺损197例。结果 组织瓣全部成活，均能保存肢体并最大限度保留和恢复上肢功能与外形。结论 上肢创伤性组织缺损予躯干组织瓣转位修复，效果满意。
【关键词】 上肢;创伤和损伤;显微外科手术
随着交通发达及工业化进程加快，上肢复杂性损伤并组织缺损病例随之增加。因多合并血管损伤，给吻合血管组织瓣移植修复带来困难。然而，能否一期修复上肢组织缺损对保存其功能外形至关重要。对此，我们自1994年1月～2005年5月采用躯干组织瓣转位修复上肢创伤组织缺损197例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 197例中，男146例，女51例;年龄6～59岁，平均25.5岁。致伤原因：车祸伤125例，压砸伤27例，机器伤(热压伤)45例。www.11665.coM伤情：上臂背侧皮肤与肱三头肌缺损并桡神经挫伤15例，上臂内侧皮肤与肱二头肌缺损并肱动脉正中神经挫伤18例，上臂肱骨远端骨与皮肤缺损12例;前臂掌侧皮肤缺损并桡尺动脉挫伤肌腱外露16例，全手皮肤及前臂背侧、掌侧皮肤缺损血管挫伤肌腱外露13例，手部与前臂皮肤缺损17例，前臂桡骨与皮肤缺损并血管挫伤肌腱外露12例;第2～4指掌侧或背侧皮肤节段性缺损肌腱外露23例;手背部皮肤缺损伸肌腱裸露11例，手掌部皮肤缺损血管神经肌腱外露10例;拇指皮肤脱套伤并手背、虎口皮肤缺损16例，多指皮肤脱套并手背部皮肤缺损19例，拇指缺损并手背部皮肤缺损15例。就诊至修复时间：3～8h。皮肤缺损面积：2.5cm×8cm～15cm×45cm。骨缺损24例，长度4～7cm。
1.2 修复方法 采取带血管神经蒂背阔肌皮瓣转位修复创面并重建伸肘功能15例、屈肘功能18例;带肋骨的背阔肌皮瓣转位修复肱骨远段骨与皮肤缺损12例。胸脐皮瓣桥式交叉转位修复前臂皮肤缺损16例，双侧胸脐皮瓣组合转位修复全手皮肤及前臂皮肤缺损13例，胸脐下腹壁联合皮瓣转位修复手部和前臂皮肤缺损17例。旋髂浅血管蒂髂腹股沟皮瓣与旋髂深血管蒂髂骨瓣组合桥式交叉转位，修复前臂桡骨与皮肤缺损12例;旋髂浅血管蒂髂腹股沟皮瓣桥式交叉转位：修复多指指背或掌侧皮肤节段性缺损23例、修复手背部或手掌部皮肤缺损21例、修复拇指皮肤脱套伤并手背部、虎口皮肤缺损16例及多指皮肤脱套并手背部皮肤缺损19例;旋髂浅血管蒂髂骨皮瓣转位再造拇指缺损并修复手背部皮肤缺损15例。术后3～4周断蒂，3个月后分指。
2 结果
组织瓣全部成活，骨愈合时间3个月，无骨不连。需二期肌腱粘连松解46例，需肌腱转位拇指对掌功能重建6例。继发肩周炎45例，经消炎止痛、理疗和功能锻炼治愈。均能保存肢体并最大限度保留和恢复上肢功能与外形。
3 讨论
3.1 上肢创伤特点与修复要求 上肢创伤皮肤缺损，尤其是前臂和手部易合并深部血管神经肌腱损伤外露，甚至骨折骨缺损及肌肉缺损，能否一期修复创面为深部组织修复创造条件，对恢复上肢功能与外形至关重要。从而要求上肢创伤组织缺损一期修复，以最大限度保留和恢复上肢功能与外形[1]。采用躯干组织瓣一期转位修复上肢创伤组织缺损优点：①采取带轴型血管皮管蒂髂腹股沟皮瓣(髂骨皮瓣)及胸脐皮瓣桥式交叉转位，或带血管神经背阔肌皮瓣转位，可减少吻合血管移植的麻烦和危险，成功率高;②带血管神经背阔肌皮瓣转位重建屈肘或伸肘功能，其肌肉和皮肤的血供条件基本不受干扰，无缺血期损害和失神经支配期。重建运动功能的效果，要比吻合血管神经蒂的肌皮瓣移植好[2];③不至于因担心切除挫伤组织过多无法关闭创面而仅作姑息处理，使清创更彻底，以减少术后粘连和防止感染，为组织修复成功提供基础保障;④创面解剖结构清楚，可避免二期修复时因解剖不清而易误伤血管和神经等重要结构，亦有利于肌腱、血管神经修复，以促进上肢功能尽早恢复;⑤一期修复关闭创面，是深部组织修复成功的先决条件;可防止二期修复创面经久不愈而导致混合感染，肌腱神经骨外露坏死，瘢痕增生和肌腱粘连及关节挛缩而导致上肢功能障碍;⑥无论对整复骨折、肌腱血管神经修复及缩短病程与恢复功能，还是减少伤员痛苦和降低医疗费用均有裨益。本组病例均为一期修复，轴型皮瓣、肌皮瓣血供丰富，抗感染力强，可改善局部血运，促进深部组织修复和创口愈合[3]。全部病例均一期愈合，15例桡神经及12例正中神经挫伤术后恢复正常。仅 6例正中神经挫伤需二期行拇指对掌功能重建，46例需二期肌腱粘连松解。因一期皮瓣转位为二期重建提供了良好皮肤条件，利于二期手术达到预期效果。6例拇指对掌功能重建及46例肌腱粘连松解，均取得满意效果。
3.2 躯干组织瓣选择及其手术要领 应根据上肢损伤部位、伤情及创面修复需要选择相应的躯干组织瓣转位修复。
3.2.1 带血管神经蒂背阔肌皮瓣(带肋骨瓣)转位 最适宜于修复上臂大面积皮肤创伤与肌肉缺损需运动功能重建者[4]。本组采取肩胛下血管和胸背神经蒂的背阔肌皮瓣转位修复上臂背侧皮肤与肱三头肌缺损重建伸肘功能15例，修复上臂内侧皮肤与肱二头肌缺损重建屈肘功能18例。术后伸肘、屈肘肌力达ⅲ～ⅳ级，术中调节好背阔肌的张力，是保证背阔肌皮瓣术后能发挥最大收缩力而产生最佳临床效果的关键。若肱骨远段骨与皮肤缺损，则可利用背阔肌与肋骨之间丰富的血管相连，切取带肋骨的背阔肌皮瓣转移修复。术中应注意勿损伤胸膜，及保持背阔肌与肋骨瓣之间的筋膜关系，以使肋骨瓣从背阔肌获得良好血供。本组采用带肋骨的背阔肌皮瓣转位成功修复肱骨远段骨与皮肤缺损12例，骨愈合时间为3个月。
3.2.2 胸脐皮瓣桥式交叉转位 ①同侧胸脐皮瓣皮管蒂桥式交叉转位修复前臂皮瓣缺损：按皮瓣设计线逆行切取，于深筋膜下掀起胸脐皮瓣，至于脐旁腹直肌鞘中1/3部即胸脐支穿出点，以此为皮瓣蒂部并将其缝合成含胸脐支皮管蒂，行桥式交叉转位修复前臂皮肤缺损合并桡尺动脉挫伤肌腱外露16例，效果良好。②双侧胸脐皮瓣组合转位修复全手皮肤与前臂皮肤缺损：先按常规方法切取对侧腹壁下动静脉蒂胸脐皮瓣，然后切取同侧胸脐支皮管蒂胸脐皮瓣，最后将对侧胸脐皮瓣经开放皮下隧道转位与胸脐支皮管蒂胸脐皮瓣组合形成双瓣状皮瓣，行桥式交叉移位成功修复全手皮肤和前臂皮肤缺损 13例，双侧胸脐皮瓣转位修复全手皮肤与前臂皮肤缺损效果满意[5]。③胸脐下腹壁联合皮瓣转位修复手部和前臂皮肤缺损：按胸脐下腹壁联合皮瓣的设计线，先按上述方法切取腹壁下动静脉蒂胸脐皮瓣，然后相连切取腹壁浅动静脉蒂下腹壁皮瓣，最后用下腹壁皮瓣蒂部包绕腹壁下动静脉蒂后，缝合成管状而构成带血管皮管蒂胸脐下腹壁联合皮瓣。行桥式交叉移位修复手部和前臂皮肤缺损，可增加皮瓣的覆盖面积，及下腹壁皮瓣形成足够长度皮管蒂，有利于术后患肢固定在舒适体位及早期活动锻炼。此法共修复手部和前臂皮肤缺损17例，效果满意。
3.2.3 旋髂浅动静脉蒂腹股沟皮瓣与旋髂深动静脉蒂髂骨瓣组合桥式交叉转位 先按常规方法相继切取旋髂浅动静脉蒂腹股沟皮瓣与旋髂深动静脉蒂髂骨瓣，然后，将腹股沟皮瓣蒂部包绕旋髂深动静脉后缝合成管状而构成带血管皮管蒂。采用腹股沟皮瓣与髂骨瓣组合桥式交叉转位，修复前臂桡骨与皮肤缺损。其优点可同时切取具有良好血运的大面积髂腹股沟皮瓣和大块髂骨瓣，骨瓣血管蒂长利于骨瓣固定操作。而克服了旋髂浅血管蒂髂骨皮瓣骨瓣切取量受限或旋髂深髂骨皮瓣，皮瓣切取面积受限，难以满意修复前臂骨与皮肤缺损需要的缺点。本组使用此法修复前臂桡骨与皮肤缺损12例，效果良好。
3.2.4 骼腹股沟皮瓣(髂骨皮瓣)桥式交叉转位 ①髂腹股沟条形皮瓣转位：修复多指指背(或掌侧)皮肤节段性缺损肌腱外露。先将诸患指相邻创缘间断缝合成并指状，使各指节段性创面连成一体，变成为一长条形创面。再切取相应大小条形髂腹股沟皮瓣转位整体覆盖修复创面。3个月后，行二期分指。因皮瓣细长，术者务必使皮瓣包含旋髂浅动静脉以确保皮瓣血供，是取得手术成功的关键。本组修复多指指背或掌侧皮肤节段性缺损23例，效果满意。②髂腹股沟管状皮瓣转位：修复拇指或手指皮肤脱套伤。多指脱套伤时可一并套入管状皮瓣修复，二期分指。拇指或手指脱套伤合并手部皮肤缺损者，可用皮瓣蒂部皮管套入拇指或手指，皮瓣远端覆盖手部创面。若患指仍残留指神经血管束，则术后手指可有良好感觉。本组成功修复拇指皮肤脱套伤并手背、虎口皮瓣缺损16例，多指皮肤脱套并手背部皮肤缺损19例，效果良好[6]。③带旋髂浅血管蒂髂骨皮瓣一期修薄转位再造拇指。本组采用此法成功再造拇指缺损并修复手背皮肤缺损15例，其再造拇指的外形、血运及感觉均较好，具有一定的临床使用价值[7]。
3.3 重视康复治疗，促进功能恢复 无肌腱断裂伤者，术后1周创伤反应消失后，即带皮管蒂下开始作患指及腕部主动和被动活动锻炼。2周拆线并去除胶布固定后，加大活动范围锻炼。若为肌腱修复者，则术后3周待肌腱基本愈合后方可开始锻炼。3～4周断蒂后，应重点加强肘、肩关节活动锻炼。带蒂转位后患肢制动3周，对于老年患者有发生关节僵硬的倾向[8]。本组术后继发肩周炎45例，均为45岁以上的患者，经消炎止痛、理疗和功能锻炼治愈。所以，对老年患者，断蒂前应加强摆肩活动，断蒂后加强运肩活动，可防止或缩短肩周炎病程，促使患肢功能恢复。
【参考文献】
[1] 庞水发，于国中，刘均墀，等.皮瓣移植修复组织缺损临床分折[j].中华显微外科杂志，1999，22(2)：104-106.
[2] 张伯勋.肌肉缺损肌皮瓣移植功能重建临床效果[j].中华显微外科杂志，1999，22(1)：9-10.
[3] 王成琪.皮瓣和肌皮瓣修复创伤性组织缺损的作用[j].中华显微外科杂志，1999，22(1)：11-12.
[4] 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[m].上海：上海科学技术出版社，1992：204-207.
[5] 曾博龙，余斌，杨绍安，等.双侧胸脐皮瓣修复手及前臂巨大创面10例[j].中华显微外科杂志，2000，23(4)：309.
[6] 丁自海，裴国献，王成琪，等.手外科解剖与临床[m].济南：山东科学技术出版社，1993：352-354.
[7] 覃奇文，庞水发，黄永辉.带蒂髂骨皮瓣一期修薄移植急诊拇指再造[j].中华显微外科杂志，2002，25(2)：141-143.
[8] graf p，biemer e.morbidity of the groin flap transfer：are we getting something for nothing [j].br j plast surg，1992，45：86-91.
作者：杜昭，蔡文，黄德征 作者单位：广西玉林市第一人民医院手外科，广西 玉林 537000
