臀部vy旋转前移皮瓣治疗骶部褥疮
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【摘要】 目的 报告臀部vy旋转前移皮瓣治疗骶部褥疮的临床结果。方法 自2003年3月至2005年10月间，应用这种技术修复6 例(男5 例，女1 例)骶部褥疮。年龄22～58 岁，平均38 岁。其中完全性脊髓损伤5 例，脑梗死1 例。均为骶部ⅳ度褥疮，深度达骨面。创面直径6～13 cm，平均10.8 cm。5 例为单侧皮瓣，1 例为双侧皮瓣。结果 1 例术后发生表浅感染，经更换敷料逐渐愈合，该皮瓣全部成活。所有患者随访10～42个月，平均28个月，皮瓣全部成活。所有缺损均修复成功，没有发生伤口裂开与褥疮复发，取得较满意的效果。结论 该项技术操作简单、手术时间短，当病例选择适当时并发症少、成功率高。
【关键词】 褥疮;外科皮瓣;显微外科;创伤
骶尾部是最容易发生褥疮的部位，而臀部皮瓣是治疗该部位最常用的皮瓣供区，由于褥疮局部血液循环较差，或缝合后切口张力较大，采用常规的局部切除或局部皮瓣转移方法治疗，失败率较高[1～6]。自2003年3月至2005年10月间，我们应用borman等[7]介绍的vy旋转前移皮瓣方法治疗，取得满意效果，现报告如下。wWw.11665.cOm
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例，男5 例，女1 例;年龄22～58 岁，平均38 岁。病因：完全性脊髓损伤5 例，脑梗死1 例。病程：2个月～12年。褥疮部位与程度：均为骶部褥疮，褥疮均为ⅳ度损伤，深度达骨面，且合并创面感染。创面细菌培养结果：2 例金黄色葡萄球菌，1 例绿脓杆菌，3 例大肠杆菌。创面直径：6～13 cm，平均10.8 cm。5 例为单侧皮瓣。皮瓣范围：纵向与褥疮直径相当，为8～13 cm，平均9.5 cm;横向10～20 cm，平均16 cm。
1.2 方法 取俯卧位，先行创面清创。褥疮用美兰染色，标记需切除的范围，切除周边瘢痕，包括滑囊与骨性突起，彻底去除创面感染、水肿和炎性肉芽组织，骨表面的死骨应用薄骨刀细心修去。再行创面反复冲洗，然后设计vy旋转前移皮瓣，底边的高度(即横向宽度)10～20 cm，依局部缺损而定(见图1)。皮瓣旋转蒂位于骶尾部，占“v”形臂的一半。“v”形每个臂稍凸起，以增加皮瓣内的血管穿支，也使旋转变得圆钝，即角尖变得圆钝。一侧臀部放置前移皮瓣，掀起足以修复10 cm大小创面，如创面大于10 cm，或单侧修复有困难者可行双侧皮瓣。先做三角瓣的上缘切口，到深筋膜下平面。切口尽可能朝三角皮瓣下侧延伸，便于皮瓣旋转至缺损区，避免切口缝合有张力。距皮瓣缘几厘米或皮瓣内1/4应在肌肉上潜行分离，以增加皮瓣的移动度。在旋转蒂下的筋膜也要用剪刀剪开。通过向内推移皮瓣，达到皮瓣前移与旋转双重作用，使褥疮与供区创面均得到修复(见图2～3)。皮瓣与受区皮缘皮下用可吸收线加强缝合，之后再缝合皮肤，常规负压引流。
1.3 典型病例 患者，男，36 岁。因t12不稳定性爆裂骨折伴完全截瘫半年、发生骶部褥疮3个月入院。检查：腹股沟平面以下感觉和运动完全丧失，frankel分级为a级，骶尾部褥疮为ⅳ度(见图4)。外露骨质部分有坏死，且合并创面感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌。清创后创面直径9 cm，用上述方法设计右侧臀部皮瓣，皮瓣纵向高度与创面相等，皮瓣横向宽度为16 cm。行vy旋转前移皮瓣修复创面(见图5)，术后皮瓣全部成活(见图6)。随访13个月，没有发生褥疮复发。
2 结 果
本组病例术后过程顺利，没有发生皮瓣血运障碍，皮瓣全部成活。5 例皮瓣一期愈合，1 例受区皮缘发生小的表浅感染，经短期换药自行愈合。经10～42个月(平均28个月)随访，所有缺损均修复成功，没有发生伤口裂开与褥疮复发，取得较满意的效果。
3 讨 论
臀部局部皮瓣转移是治疗骶部褥疮的首选方法，设计用于修复的筋膜皮瓣与肌皮瓣的类型较多，臀部vy前移皮瓣就是常用的方法之一[1～6]。这种方法保留臀大肌功能，对可活动的患者不影响行走功能。筋膜皮瓣对缺血耐受性好，比肌瓣更能耐受压迫，有较高的机械性抵抗力。同时降低了术中出血，增加了皮瓣成活率[4～8]。还可利用臀上或臀下动脉的穿支，切取穿支皮瓣修复褥疮[5、9]。
在确定选择方法时仍要取决于每个患者的实际情况[7、10]，肌皮瓣转移更适宜大且深的创面修复。如果创面周边有广泛的皮下软组织缺损，用筋膜皮瓣消灭死腔是有困难的。如果皮下组织丧失较少，大部分病例可用筋膜皮瓣充填而得到较好的治疗。单侧旋转前移筋膜皮瓣用于修复缺损平均小于10 cm的创面，如创面大于10 cm，单侧修复有困难者，应行双侧皮瓣修复[7]。本组单侧旋转前移筋膜皮瓣修复直径最大为9 cm，双侧最大直径为13 cm。
该方法优点：a)臀部旋转前移皮瓣技术方面比vy前移皮瓣切口小，局部创伤相对轻;b)靠近肛门有一个窄的皮条，有助于减少敷料浸湿与大便污染等伤口并发症;c)增加了一个皮瓣旋转蒂，扩大了皮瓣宽度，提高了皮瓣血运;d)旋转和前移的联合作用降低了前移皮瓣远端的张力，更有利于vy伤口闭合，且所需前移距离也减少;e)该项技术操作简单、手术时间短，当病例选择适当时并发症少、成功率高。
操作注意事项：a)受区准备要充分，彻底去除创面感染、水肿和炎性肉芽组织，包括滑囊与骨性突起，骨表面的死骨应用薄骨刀细心修去;b)避免创口缝合有张力，距皮瓣缘几厘米或皮瓣内1/4应在肌肉上潜行分离，以增加皮瓣的移动度;c)要充分发挥皮瓣前移与旋转双重作用，使褥疮与供区创面均得到修复;d)缝合皮肤之前，皮瓣与受区创缘皮下用可吸收线加强缝合，可避免术后创缘裂开;e)根据药敏结果，选用有效抗生素。
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作者：张功林，章鸣，凌爱军，王干生，张金福 作者单位：浙江温岭市骨伤科医院，浙江 温岭 317500
