椎弓根螺钉内固定加后路360°植骨融合治疗腰椎滑脱症

【关键词】  椎弓根螺钉；腰椎滑脱；内固定；脊柱融合术

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腰椎滑脱为骨科常见病之一，其发病率在国内外的报道于成人中约占5%［1］。其治疗方法很多，但减压、复位、固定及植骨融合是目前公认的较为有效的治疗方法。近年来许多学者推崇椎弓根螺钉+plf+plif，即椎弓根螺钉+后路360°植骨融合术［2］。2001年2月～2007年6月，我科采用该技术治疗腰椎滑脱症32例，取得了满意疗效，现报告如下。

　　资料与方法   

　　1.一般资料 

　　本组32例，男19例，女13例，年龄38～67岁，平均49岁。据meyerding［3］分类：ⅰ度18例，ⅱ度11例，ⅲ度3例。其中l4滑脱12例，l5滑脱20例。所有病例均有不同程度的下腰痛，或伴有一侧或二侧下肢痛，25例伴有间歇性跛行，直腿抬高试验阳性19例。所有病例均经3～6个月保守治疗无效且影响正常生活及工作。WwW.11665.cOm

    2.手术方法 

　　采用硬膜外麻或全麻。患者俯卧位置于腰椎手术架上，腹部悬空。以伤椎为中心，取腰部后正中纵行切口，逐层剥离暴露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突起始部。采用magerl椎弓根定位法，利用c臂x光机进行监视，在滑脱椎椎弓根内植入提拉钉，在下位椎弓根内植入椎弓根螺钉，深度以进入椎体的80%～90%为宜。植入椎弓根钉后，行滑脱椎全椎板减压，充分减压侧隐窝及神经管。在两侧切开纤维环，尽可能清除间盘组织，刮除终板软骨，暴露软骨下骨。利用内固定系统之提拉作用，尽量使滑脱椎体复位，可通过直视下观察椎体后缘平整度及侧位x线透视来确定椎体复位情况。同时注意观察神经根的松紧度，避免造成牵拉伤。复位完成后，常规切取髂后上棘合适大小的三面皮质缘骨块，并于髂棘内用刮匙刮取适当松质骨颗粒，在椎间撑开状态下，把部分松质骨颗粒填入椎间隙前1/3，压实后植入三面皮质缘骨块，植骨块后缘要低于椎体后缘2～3 cm，植骨完成后通过内固定加压椎间隙，使骨块稳定、牢实，同时注意检查有无碎骨块向椎管内脱出。冲洗创面，于横突间用髂骨粒和咬除的椎板及棘突骨粒联合植骨，完成360°植骨融合术。放置引流管，严密缝合各层组织，术毕。

    3.术后处理 

　　术后24～48小时拔出引流管，常规应用抗生素、脱水剂及激素。卧床4～6周后起床活动时佩带支具保护3个月以上，不宜过早参加体力劳动。

　　结 果   

　　32例病人随访8～42个月，平均27个月。按asher［4］评价标准：优23例，良7例，可2例。所有病例均获骨性融合。1例术后出现神经根刺激症状，经保守治疗2周后基本消失。1例3个月复查时发现一根螺钉断裂，但骨折已愈合，无明显临床症状，一年后取出螺钉。18例ⅰ度及11例ⅱ度腰椎滑脱术后全部达解剖复位，3例ⅲ度滑脱者有1例留有ⅰ度滑脱。

    讨 论   

　　1.后路椎弓根+360°融合的生物力学特点 

　　后路360°融合术即plf+plif手术［2］，是指单纯通过后路对脊柱的前柱和后柱均作融合的环状融合术，它使得后路融合术的植骨床面积更大，且能融合负重线经过的脊柱前柱。任何坚强的内固定只能起到临时的稳定作用，为骨的愈合提供条件，只有良好的植骨愈合才能最终维持脊柱的正常结构和生理功能［5］。生物力学研究表明，当椎间隙被撑开，滑脱的椎体被复位而没有椎体间植骨融合时，后方的椎弓根钉系统将承担80%～90%的轴向载荷；当椎体间植骨融合后，椎体间载荷恢复到80%，而后方器械载荷相应地减少到20%［6］。由于椎间植骨块承担了椎间轴向压力载荷，恢复并维持了椎体间的高度，加上椎弓根螺钉的配合使用，恢复了脊柱的正常序列，形成一个稳定的力学结构，有效消除了椎弓根螺钉系统的悬吊应力作用，为骨融合提供了良好的环境。而自体髂骨具有良好的骨传导、骨诱导性能，是目前公认的最好的植骨材料。本组病例中，椎体间全部采用三面皮质缘的自体髂骨植骨，而横突间则采用减压下来的骨块及部分髂骨粒联合进行植骨，使植骨的“量”和“质”同时得到提高，为融合术的成功提供“双保险”，保证了植骨融合率和临床成功率。

    2.椎管、神经根管减压 

　　由于腰椎滑脱长期存在的椎间不稳，使滑脱局部有大量增生的纤维组织和关节突的增生、内聚，甚至椎间盘的突出，而造成节段性的椎管及神经管狭窄，使相应的神经根受到压迫，而产生临床症状。对于这类病人的手术疗效来讲，要达到理想的治疗较果术中则应对椎管及神经根管进行充分的减压。只有这样才能避免术后出现新的神经症状或原有的神经症状加重。在早期手术时，本组有一例ⅲ度滑脱病例，术后虽完全复位，但出现健侧的神经症状，可能与术中减压不充分，松解不完全有关，后期我们对于有神经症状和间歇性跛行及影像学提示有严重椎管狭窄者，均行全椎板切除，充分减压椎管及神经管后再进行复位，术后未再出现神经损伤的现象。

    3.复位问题 

　　是否需要复位或是否需解剖复位目前尚有争议。有学者［7］不强调完全复位，特别是ⅰ度或ⅱ度腰椎滑脱者，认为原位融合固定就可达到良好的疗效。我们认为术中应尽可能使椎体复位，这样可矫正畸形，恢复脊柱的正常解剖序列，从而使脊柱的生物力学正常化。同时复位后，增加了融合面积，解除了椎体向前滑移的剪切应力及滑脱趋势更利于植骨的融合。但复位的前提必需是充分的椎管及神经根管的减压。对于严重的滑脱，由于病程长，解剖变异大，且神经根被拉长，此时强行解剖复位，常会出现新的神经症状或加重原有症状，应采取尽量但不强求的原则。本组有一例ⅲ度滑脱病例，术后虽完全复位，但出现健侧的神经症状，可能与减压不充分，松解不完全及强调解剖复位有关。而另一例ⅲ度滑脱病例，虽没有完全复位，但松解完全，内固定牢固，临床效果满意。

    4.术中注意事项  

　　①术后下床负重时间:由于腰骶角的原因,滑椎在下床负重时受向前的剪力及向下的重力的合力,而形成向下的滑脱力。因此过早下床负重可导致复位的丢失及断钉的可能。本组早期手术时有一例术后3个月复查时发现一根螺钉折断，这可能与患者没有采取保护而过早下地活动有关，此后我们要求术后卧床4～6周后戴支具保护下地，三个月内禁重体力劳动，再无断钉现象发生。②植骨床的准备：植骨融合是保证手术远期疗效的关键，内固定只能在短时间内发挥作用。因此植骨床的准备对植骨融合非常重要。我们在对椎间处理时，尽可能清除间盘组织、刮除终板软骨，暴露软骨下骨；横突间尽量剥离暴露骨质，以增大植骨接触面积，利于骨的愈合。本组病例均获骨性融合，这与植骨床的良好准备有关。③对于术中准备复位的腰椎滑脱者，我们认为必须进行椎管，特别是神经根管的彻底减压，否则在复位时可能造成神经根的牵拉伤或者使原有的神经症状加重。④植骨块后缘要低于椎体后缘2～3 cm，以免植骨块脱出而造成新的椎管狭窄。植骨时先将血运良好，易于生长的髂骨松质骨粒植入椎间隙前缘1/3并压实，再植入三面皮质髂骨块，可增大植骨量及埴骨面积；对于横突间植骨，我们采用自体髂骨松质骨粒与减压下来的骨粒联合植骨的方法，既增加了骨量，又保证了骨的质量，利于骨的愈合并提高了骨愈合后的强度。

    总之，我们认为椎弓根螺钉内固定加后路360°植骨融合具有操作简单、复位满意、融合率高、能最大限度恢复脊柱的力学结构，恢复椎间高度及椎间孔容量，临床症状改善明显，是腰椎滑脱症较为理想的治疗方法之一。

【参考文献】
  1］冯传汉，张铁良. 临床骨科学［m］.北京:人民卫生出版社,2004, 1952.

　　［2］彭新生,陈立言，潘滔. 脊柱外科新手术剖析［m］.广州:广东科技出版社,2006,250-56.

　　［3］meyerding h. low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protrnded intervertebral clisc:incidence,significance and treatment［j］.bone joint surg,1947,29:461-470.

　　［4］a sher ma, min ls, burton dc, et al. further development and validation of scoliosis research society (srs) outcomes instrument［j］.spine,2000,25(18):2381.

　　［5］陈鹏, 叶君健,林建华,等.腰椎滑脱症后路手术及两种融合术的疗效评价［j］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(9):751.

　　［6］阮狄克,何京力,丁宇，等. plf与plif手术治疗腰椎滑脱症的疗效比较［j］.中国脊柱脊髓杂志,2002,14 (3):156-160.

　　［7］dubousset j.treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents［j］.clin orthop,1997,337:77.

作者：韦树杰，覃立耿，黄毅，黎勤鸿    作者单位：广西象州县人民医院，广西象州 545800