股骨髁上截骨矫形坚强内固定治疗成人膝关节屈曲畸形
【关键词】 脊髓灰质炎后遗症 膝关节屈曲畸形 股骨髁上截骨 骨折内固定
【摘要】 ［目的］探讨采用股骨髁上截骨矫形结合坚强内固定治疗成人膝关节屈曲畸形的方法和有效性。［方法］ 自2002年4月～2008年8月行股骨髁上楔形截骨矫形内固定和早期功能练习治疗脊髓灰质炎后遗膝关节屈曲畸形127例141膝。其中男56例62膝, 女71例79膝；平均年龄为18.3岁(14～45岁)。压腿行走83例，扶单拐行走35例，扶双拐行走9例；术前、术后拍摄负重位双膝关节正侧位片及双下肢全长像, 测量膝关节屈曲度并进行比较。术后观察手术并发症，随访了解骨愈合情况、膝屈曲畸形角度的变化和膝关节活动度。［结果］所有患者术后经过顺利，无血管神经损伤等并发症。术后随访1～6年，平均随访时间为1.5年。所有127例141膝随访时截骨端获得骨性愈合，无1例骨不愈合、畸形愈合和内固定失败。膝屈曲畸形均得到矫正，屈曲角度由术前的36.4°(18°～61°) 矫正到术后的2.8°(-5°～8°) ，平均矫正32.9°(18°～56°)。末次随访时能自行（或在支具辅助下）行走108例，压腿行走6例，扶单拐行走10例，扶双拐行走3例；膝关节伸屈活动自如，无1例膝关节僵直发生。［结论］股骨髁上截骨矫形结合坚强内固定，术后早期行膝关节功能锻炼，是一种安全、有效的治疗成人膝屈曲畸形的方法。WWw.11665.coM
【关键词】 脊髓灰质炎后遗症 膝关节屈曲畸形 股骨髁上截骨 骨折内固定
treatment of flexion deformity of the knee joint in adult patients with supracondylar femoral osteotomy and internal fixation
liu fang-gang, yang yi-long, chen jian-min，et al.
department of orthopedics,the 359th hospital of pla，zhenjiang, jiangsu 212001, china
abstract: ［objective］to investigate the results and to evaluate the validity of the supracondylar femoral osteotomy and internal fixation for treatment of flexion deformity of the knee joint in adult polio patients. ［methods］from april 2002 to august 2008, 141 knees in 127 cases with flexion deformity of knee from poliomyelitis were treated with supracondylar femoral extension osteotomy and internal fixation. they were 14～45 years old with an average of 18.3. of them,62 knees in 56 cases were male ,79 knees in 71 cases were female. eighty-three cases needed pressing knee on walking. thirty-five cases walked with a crutch and 9 cases walked with two crutches. it should be treated with soft tissue release and skeletal traction before osteotomy in severe flexion deformity (over 40 degrees). all cases took weight-bearing x-ray films of lower extremities before and after operation. angle of knee flexion, operative complications, bone healing and final function were recorded. patients can undertake continuous passive flexion and extension motion from the 2nd day postoperatively. the knee operated was put in 10～20° flexion after operation and extended to full extension gradually in 2 weeks.［results］all patients felt comfortable after operation and no neurovscular complications and infection happened. follow- up time was 12-72 months with an average of 18 months. solid bone union showed in all femoral cutting ends. no mal-union, non-union and implant failure happened. all flexion deformities of knees were corrected. the angle of flexion contracture of knee was from 36.4°(18°～61°)preoperatively to 2.8°(-5°～8°) postoperatively. the amount of correction was 18°to 56°with an average of 32.9°. one hundred and eight patients can walk stably by hinself or with brace, 19 cases still need some help for walking (pressing knee in 6 case, one crutch in 10 cases and two crutches in 3 cases) at last follow-up. no ankylosis of knee joint or peroneal nerve paralysis occurred. all cases were satisfying with their range of motion of knee.［conclusion］supracondylar femoral osteotomy and rigid internal fixation and early rehabilitation exercise is a safe and effective strategy for the adult flexion deformity of knee joint.
key words：poliomyelitis; flexion deformity of knee; supracondylar femoral osteotomy; internal fixation
脊髓灰质炎后遗下肢功能障碍与畸形的占90%～95%，其中膝关节屈曲挛缩畸形最为多见，成为患者下肢功能障碍的主要原因。在我国，因各种原因造成的成年脊髓灰质炎后遗膝关节屈曲畸形尚未得到治疗者仍不少见。这类患者关节畸形固定，骨骼改变大，治疗要求高。自2002年4月以来作者对成年膝关节屈曲畸形的患者采用了股骨髁上楔形截骨矫形与坚强内固定和早期康复训练的方法治疗，疗效满意，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料
2002年4月～2008年8月共收治脊髓灰质炎后遗症膝关节屈曲畸形共127例141膝，其中男56例62膝, 女71例79膝；平均年龄为18.3岁(14～45岁)。功能状态：压膝行走83例，扶单拐行走35例，扶双拐行走9例。
1.1.1 膝关节屈曲挛缩程度：15°～30°62膝，31°～45°55膝，46°～60°23膝，61°以上1膝。平均36.4°。
1.1.2 合并畸形：髋关节屈曲挛缩27膝，膝外翻30膝，膝内翻14膝。患肢短缩4 cm以下103膝，4 cm以上 38膝。
1.2 治疗方法
对膝关节屈曲40°以下患者，一期行股骨髁上截骨内固定；合并45°以下髋关节屈曲挛缩者，同时行髋关节屈曲软组织松解术；对髋/膝屈曲度＞40°者均先行髋膝软组织松解，在膝畸形矫正到40°以下后二期行股骨髁上截骨内固定术。
1.2.1 股骨髁上截骨矫形内固定术
适用于膝关节屈曲挛缩40°以下者。术前拍摄负重位双膝关节正侧位片及双下肢全长像, 测量膝关节屈曲度，根据膝屈曲及x线放大率确定楔形截骨底边的长度和方位。对膝伸、屈肌群均麻痹者，截骨矫正的目标角度为膝伸直0°位；膝伸肌麻痹、屈肌＞3级者，矫正后目标角度为膝过伸3°～5°。具体手术方法：选用硬膜外麻醉，股骨下段外侧切口，暴露股骨后，切开骨膜，显露股骨远端。注意保留骨膜完整，于股骨髁上部作楔形截骨，手法矫正膝屈曲、内外翻及旋转畸形，直视下见膝关节畸形矫正，截骨两端对合，以动力髁钉板固定截骨两端，c型臂x线机透视查看截骨及固定效果，冲洗切口，将截取的骨块咬碎后植于截骨面周围。截骨矫正指标为：膝伸直-5°～0°。对年龄大、畸形＞40°且肢体缩短不多者，股骨截骨时短缩股骨0.5～1.0 cm以降低屈侧血管神经的张力。
1.2.2 膝关节挛缩软组织松解加骨牵引术
膝关节屈曲挛缩40°～45°以上者先做软组织松解术。方法是在麻醉止血带下，取膝后外侧和内后侧切口，松解髂胫束，“z”形延长股二头肌、缝匠肌、股薄肌、半膜肌及半腱肌，术后作胫骨远端骨牵引术，配合沙袋压膝。待屈曲畸形降至40°以下后，再行股骨髁上截骨内固定术。
1.3 术后处理
术后1周内膝关节置10°～20°屈曲位，第2 d开始在cpm协助下行床上患肢关节功能锻炼，从30°开始，训练1周后行主动功能锻炼，同时辅以砂袋缓缓加压至完全矫正膝屈曲挛缩畸形，在出院前膝伸屈度逐渐达到0°～90°。术后拍摄双膝关节正侧位片，10～12周根据复查骨愈合情况酌情下地逐步负重行走。3～6个月后复查时拍摄站立位正侧位片，评价矫形效果。
2 结果
本组病例随访时间为1～6年,平均1.5年。参照中国残疾人康复协会制订的脊髓灰质炎后遗症矫治疗效评价标准，从畸形矫正、功能改善、自我感觉、x线摄片4个方面评价疗效，优：患肢畸形完全纠正，功能恢复正常，截骨处骨性愈合，对位对线良好，自我感觉满意；良：畸形明显改善，功能接近正常，截骨处骨性愈合，对位对线良好，自我感觉比较满意；可：畸形及功能均较术前稍有改善，截骨处对位对线及骨性愈合稍差，自我感觉尚满意。差：畸形及功能均较术前改善不大，截骨处对位对线及骨性愈合不理想，自我感觉不满意。本组优117膝(83.0%)，良19膝(13.5%)，可5膝(3.5%)，优良率96.5%（表1）。末次随访时能自行（或在支具辅助下）行走108例，压膝行走6例，扶单拐行走10例，扶双拐行走3例；无1例膝关节粘连及僵直出现，无1例出现腓总神经麻痹。屈曲度由术前的36.4°(18°～61°) 矫正到术后的3.5°(-5°～8°)，平均矫正32.9°(18°～56°)，平均矫正率90.4%。
3 讨论
膝关节是下肢重力线传导枢纽，对下肢负重功能极为重要。脊髓灰质炎后遗症患者膝关节屈曲挛缩表现为膝关节屈曲畸形及伸展功能障碍。膝关节屈曲时身体的重心线落于膝关节旋转轴后方，使膝关节在持重时向前跪倒。屈曲畸形的膝关节不能完成膝关节最后伸直的绞锁机制，膝关节不稳定，患者为了稳定关节持重步行，就必须扶拐或扶腿向后推住膝关节。因此膝部畸形矫正对关节稳定，完成站立、负重及行走均重要，既往采用的膝关节屈曲畸形的矫正手术方法有很多种［1～4］，不同年龄段患者采取不同的手术方案。许多学者指出率先纠正负重力线异常是最简单有效的方法，以取得静力性平衡。经股骨髁上截骨后，截骨处向后成角，矫正膝关节屈曲畸形，使身体的重心线前移落于足底部，同时，膝关节被伸直，稳定了关节，解决了患肢负重功能。
以往股骨髁上截骨矫正畸形后，一般给予下肢管型石膏固定，或以钢针简单固定，维持膝关节伸直位，固定8～12周后拆除固定，再行膝关节功能锻炼。由此出现很多术后并发症：（1）术后膝关节长时间固定，无法进行被动及主动功能锻炼，导致术后膝关节僵直，膝关节屈曲受限；（2）术后血管神经牵拉或（和）石膏过紧压迫导致腓总神经暂时或永久性损伤、小腿血供障碍和骨筋膜室综合征，严重者肢体坏死甚至截肢；（3）术后截骨端固定不牢靠，由此导致截骨端出现微动或移位，造成断端延迟愈合、畸形愈合或不愈合；（4）术后长期石膏固定，患肢无法及时观察、清洗等，导致患处皮肤压疮破溃，增加患者痛苦；（5）关节长期制动，会导致关节软骨的退化及营养障碍。相对于青少年患者，成年患者对长达3个月时间石膏固定更难以耐受。并发症发生率高，后果也较严重，因此本组在膝畸形矫正时，采用坚强内固定，及早开始功能康复的方案。
表1 末次随访时膝关节功能评价（141膝）关节功能优良可差优良率（%）一期截骨组95143097.3一期松解、二期截骨组2252093.1注：两组间膝关节功能统计学处理（spss10.0软件），卡方检验，p＞0.05，两组间无显著性差异。
作者从2002年起，采用动力髁钉板（dynamic condyle screw, dcs）固定截骨端。dcs由3部分组成，即钢板部、动力加压拉力螺钉和加压锁钉。由于钉板分离，钢板放置位置不受限，可获得准确的复位和良好的固定，加压锁钉在将钉板连接在一起的同时，也起到加压作用。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，由于应力分散，折端不易变形，固定牢固。术后患者能早期行功能锻炼，无需石膏外固定可避免上述各类并发症，促进功能康复［5］。脊髓灰质炎后遗症患者功能训练的主要作用是［6］：增强未完全瘫痪肌肉的肌力；防止移位肌肉发生粘连，使其在新的止点上生长发育，适应运动相转换的要求；可以避免因长期石膏固定引起的肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松等。本组根据随访后患者评分，优良率为96.5%。说明股骨髁上截骨矫形坚强内固定和术后早期功能康复训练，为一种切实有效的治疗策略。
该手术效果显著，创伤小，但要想要取得优良疗效并使并发症降至在最低限度，必须注意每个细节：术前准备、术中情况评价（畸形情况、骨质情况及肌力情况）、术中准确截骨、牢稳固定及术后正确康复练习。由于内固定器应用增加医疗费用，故对畸形较轻及股骨远端骨骺尚未闭合的青少年患者不宜使用本法。
【参考文献】
［1］郦根海,王卫.膝关节屈曲畸形的手术治疗［j］.中国矫形外科杂志,2002,10:1245-1246.
［2］de moraes pm, svartman c, de assumpao rm. knee flexion deformity from poliomyelitis treated by supracondylar femoral extension osteotomy［j］. int orthop,2005,29:380-384.
［3］秦泗河,陈建文,夏和桃,等.ilizarov技术矫治重度膝关节屈曲挛缩畸形的临床研究［j］.中国矫形外科杂志,2007,15:583-586.
［5］陈建文,秦泗河,焦绍锋,等.膝关节牵伸器矫治膝部屈曲挛缩畸形的评价［j］.中国矫形外科杂志,2007,15:587-591.
［5］sthelin t, hardegger f, ward jc. supracondylar osteotomy of the femur with use of compression. osteosynthesis with a malleable implant［j］. j bone joint surg am,2000,82:712-722.
［6］宁志杰.脊髓灰质炎后遗症严重骨关节畸形矫治与远期疗效观察［j］.中国矫形外科杂志,1997:457-459.
