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直肠癌根治术保留自主神经临床体会

【摘要】  目的 探讨直肠癌根治术保留自主神经对男性患者排尿及性功能、女性患者排尿功能的影响。方法 对56例接受保留自主神经的直肠癌根治术的直肠癌患者临床资料进行回顾性分析。结果 术后男性患者排尿及性功能、女性患者排尿功能均恢复较好;局部复发率无明显增高。结论 保留自主神经的直肠癌根治术,可较好地保存排尿及性功能,肿瘤局部复发率无增加。

【关键词】  直肠癌;自主神经;排尿功能;性功能;复发

radical operation with pelvic autonomic nerve preservation for rectal carcinoma: a report of 56 cases

    lu falong, du gangyi, zheng shaokang, et al. department of coloproctology, zhongshan city hospital of tcm, zhongshan 528400, guangdong, china

    [abstract]  objective  to evaluate the effects of radical operation with pelvic autonomic nerve preservation for rectal carcinoma on male sexual and urinary function, female urinary function. methods  clinical data of 56 patients with rectal neoplasm treated surgically were analyzed retrospectively. results  the male sexual and urinary function, female urinary function were recovered well without increasing the local recurrence. conclusion  the radical operation with pelvic autonomic nerve preservation for rectal carcinoma can protect effectively the sexual and urinary function without at the expense of the local recurrence.

    [key words]  rectal carcinoma; pelvic autonomic nerve; urinary function; sexual function; local recurrence

    2005 年1月至2008年6月我们采用保留自主神经的直肠癌根治术治疗直肠癌患者 56 例,报告如下。WwW.11665.Com

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组直肠癌患者56例,男36例,女20例,年龄28~61岁,平均53岁。男性患者配偶健在。术前均无排尿功能和性功能障碍,术前行直肠指诊、电子结肠镜、b超和ct检查。术中所见及术后病理证实dukesa期25例,b期23例,c期8例;高分化腺癌48例,中分化腺癌8例。肿瘤距齿状线1~10 cm,50例距肛门距离>5 cm,施行保留盆腔自主神经直肠系膜全切除、乙状结肠直肠吻合术,6例距肛门距离<5 cm,施行保留盆腔自主神经直肠系膜全切除、腹膜外乙状结肠造口术。

    1.2  手术方法  50例距肛门距离>5 cm,施行保留盆腔自主神经直肠系膜全切除、强生公司凯途和圆形吻合器实行单或双吻合器乙状结肠直肠吻合术,6例距肛门距离<5 cm,施行保留盆腔自主神经直肠系膜全切除、腹膜外乙状结肠造口术。a期完全保留盆腔自主神经;b、c期保留双侧或一侧,或选择性保留盆内脏神经丛和盆丛。

    患者均在良好暴露下操作,术中在腹主动脉前打开腹膜,先从左侧游离乙状结肠,解剖出肠系膜下动静脉,在适当位置结扎切断并完成淋巴结清扫。在直视下用电刀沿盆腔脏层间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离,直至肛提肌平面,保留脏层筋膜的完整性,尽量避免钳夹结扎。手术过程中特意识别并保护盆腔自主神经丛。

    1.3  排尿和性功能评估  排尿功能:观察患者术后能自主排尿的时间,有无尿失禁及尿潴留,b超检测患者术前、术后10 d膀胱残余尿量。性功能:采用问卷调查的方法,了解男性患者术后能否维持阴茎勃起,有无射精。

    2  结  果

    患者术前均无排尿功能和性功能障碍,术后10 d排尿功能障碍总发生率为10.71%(6/56),术后1个月勃起功能障碍总发生率11.11%(4/36),射精功能障碍总发生率13.89%(5/36),随访1~3 年,局部复发率为7.14%(4/56)。

    3  讨  论

    正常排尿及性功能由盆腔自主神经(交感和副交感神经)和躯干神经共同支配。直肠癌术后排尿障碍有三方面原因[1]:①手术损伤支配膀胱的神经,腹下神经损伤引起储尿障碍,盆神经损伤导致排尿障碍;②直肠切除术后膀胱后倾,颈部梗阻;③创伤性、无菌性膀胱炎。性功能受神经、血管和精神心理等因素影响。

    传统直肠癌根治术后性功能和排尿功能障碍发生率高。文献报道25%~100%男性患者发生完全或部分勃起功能障碍,19%~59%患者丧失射精功能,排尿功能障碍发生率为7%~70%[2]。汪建平等[3]报道,传统直肠癌根治术后勃起功能和射精功能障碍发生率分别为63.5%和71.2%;而保留自主神经(pelvic autonomic nerve preservation,panp)的直肠癌根治术,术后勃起功能和射精功能障碍分别为32.7%和44.2%。顾晋等[1]报道,panp术后排尿功能总障碍率为1.8%~28.0%,术后63%~96%的男性保留性功能,勃起障碍率为12.3%~13.3%,射精障碍率12.1%~33.1%。究其原因主要与术中损伤了盆腔植物神经有关。本组资料术后10 d排尿功能障碍总发生率为10.71%(6/56),术后1个月勃起功能障碍总发生率11.11%(4/36),射精功能障碍总发生率13.89%(5/36),与上述文献报道的结果基本一致。说明保留盆腔植物神经能明显降低患者排尿功能障碍和性功能障碍的发生率。

    资料表明[1],panp术后局部复发率为5.6%~6.7%,较传统手术无显著改变。本组病例在根治术后1~3 年的局部复发率为7.14%(4/56),与文献报道的结果基本一致。说明在根治术的基础上行panp术,并不增加局部复发率。

    保留盆腔自主神经的关键是解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行。在直肠癌切除游离直肠的过程中,一定要在脏壁层筋膜中进行,可清楚地显露神经丛和神经,并加以保护。术中应注意以下几点:(1) 清除腹主动脉及髂血管周围淋巴脂肪组织时,注意避免血管“骨骼化”,保护呈网络状的神经纤维;(2) 骶前间隙和精囊后方是术中最易损伤盆丛的地方,在此处操作时应小心仔细;(3)分离膀胱直肠间隙时,注意保留前列腺包膜的完整性,因为部分来自盆丛的神经穿过前列腺包膜延伸至阴茎;(4) 处理直肠侧韧带时,尽量远离骨盆侧壁,避免盆丛受损。

    直肠癌术后排尿障碍和性功能障碍随时间延长多能有一定程度恢复,行panp术应以不影响根治为前提。总之,我们认为保留自主神经的直肠癌根治术既保证了手术的根治性,又明显降低了排尿和性功能障碍的发生率,显著改善了患者术后的生活质量,不增加局部复发率,但一定要掌握手术要领。

【参考文献】
  [1]顾晋,李学松.保留盆腔自主神经的直肠癌手术对男性排尿及性功能的影响[j].中华胃肠外科杂志,2001,4(2):126.

[2]havenga k,enker we,macdermottk,et al.male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision for autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum[j].j am coll surg ,2002,182(6):495502.

[3]汪建平,杨祖立,唐远志,等.直肠癌根治术中盆腔自主神经保留对男性性功能的影响[j].中国实用外科杂志,2003,23(1):4446.

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  •  作者:11665 [标签: 直肠癌根治术 自主神经 ]
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