【关键词】 异位
近年来，异位妊娠的发病率明显增高。临床上对需保留生育功能的患者，正确诊断及选择最佳治疗方案是一个值得探讨的重要问题。异位妊娠俗称为宫外孕，是指受精卵着床发育在子宫体腔外。发生的部位有输卵管、卵巢、子宫颈、子宫残角和腹腔等，其中以输卵管妊娠最常见，约占95%以上，而输卵管妊娠破裂又是妇产科中最常见的急腹症之一。异位妊娠的发生率国内、外报道差异很大，国外文献报道约1∶50～1∶303次妊娠，国内报道为1∶43～1∶50，近年来发生率有所上升 ［1］ 。
1 诊断
异位妊娠的准确诊断是最关键的。异位妊娠在临床上常有两种表现。一种是急症型，主要是突发下腹剧痛或全腹、胃区剧痛，可伴不同程度休克，全腹压痛、反跳痛和移动性浊音，此症多系种植部位突然破裂引起腹腔内出血。在重症询问病史中，对异位妊娠保持警惕，是诊断异位妊娠的关键，尤其对未婚或闭经史有难言之隐的患者要给予重视。另一种是相对稳定型，表现多样，有患者无停经史，也无阴道流血或“月经不调”伴阴道出血甚至阴道排出“烂肉”史。典型的患者诊断并不难。但是如果不典型者就很容易误诊。
1.1 异位妊娠误诊的原因 （1）询问病史不仔细，尤其首诊于内、外科的患者，医师重视了消化系统症状如恶心、胃区痛、腹泻等，而忽略了停经、阴道流血史，被误诊为菌痢、胃肠炎、阑尾炎等延误了治疗。（2）对曾有绝育手术或使用宫内节育器（iud）者，症状不甚严重又无停经史时常易将阴道出血，轻度腹痛归咎于iud。wwW.11665.com（3）对近日人工流产后出现的腹痛、流血，应对异位妊娠的存在高度警惕，以免被“人流”造成的假象所迷惑。（4）人流时，对吸出物应逐项做详细检查，未见绒毛或怀疑绒毛，应常规送病检，术后进行严密随诊。
1.2 b超对异位妊娠的诊断意义 据文献报道，实时显像超声诊断异位妊娠的准确性达70%～92%，b超诊断异位妊娠首先要排除宫内妊娠，最低限度要见到宫腔外妊娠囊，特别是圆形光环的显影，少数病例可见囊内胚芽及原始血管搏动，这是诊断异位妊娠的证据。超声检查有或无附件包块都不能作为宫外孕确诊依据，但如在子宫直肠陷凹内见到过多液体，能大大提高后穹隆穿刺的阳性率。b超对早期诊断间质部妊娠，宫颈、残角子宫以及腹腔妊娠有较大价值。
2 治疗
包括非手术治疗及手术治疗:采取哪一方法主要取决于异位妊娠的类型及发病程度 ［2］ 。
2.1 非手术治疗
2.1.1 治疗指征 （1）生命体征平稳;（2）腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性出血的表现;（3）停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血<150ml;（4）b超检测，包块<6mm（<4mm成功率高）;（5）血hcg<6000iu/l，最好<1000iu/l（临床中观察血hcg>2500iu/l，成功率为25%;hcg<500iu/l，成功率为>75%）。
2.1.2 治疗方法 （1）化疗，休息，但无需卧床;（2）禁饮酒、性生活及禁服含叶酸类的维生素制剂;（3）观察腹痛、流血;（4）不用抗生素和去痛片;（5）用药后隔日或每周2次测血hcg，所测的血hcg值较治疗前≤15%，即改为每周1次，直至正常（<10iu/l）;（6）一般不做妇科检查;（7）1周后复查肝、肾功能及血象（因为对肝肾功能有一定损害，wbc下降）。
2.1.3 具体药物的选择 mtx+ru―486+中药 ［3］ mtx（methotrexate，中文名氨甲蝶呤）分次给，按50mg/m 2 计算。ru―486总量可用到600mg;中医中药按中药异位妊娠方加味。改变治疗方案:血hcg上升20%，腹痛加剧，有内出血征时需改变治疗方案。
2.1.4 监测指标 （1）腹痛症状用药后最初几日约有1/4的患者出现轻微的下腹坠胀痛，这可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊娠流产物流到腹腔内刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊患者应留院观察。（2）血hcg水平注药后5～6d，部分患者血hcg仍有“反跳”上升，可能与滋养细胞破坏，血hcg释放增加有关。但多数患者是呈下降趋势，至8～9天血hcg下降均超过15%以上。（3）b超用药后不需常规b超监测，但对腹痛较重者应进行b超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。
2.1.5 治愈标准 （1）血hcg<10iu/l;（2）流血停止;（3）腹痛消失。
2.1.6 注意事项 （1）正确对待长期阴道出血;（2）治疗期间不能阴道冲洗;（3）血hcg持续下降是 关键;（4）改变传统观念，坚定医患信念。
2.2 手术治疗
2.2.1 指征 （1）破裂型（腹腔内有大出血，出现休克）;（2）无生育要求;（3）保守治疗失败者。
2.2.2 手术方式 现在多不主张切除附件，而是将其包块挖除后行输卵管再通或伞端造口术，即最好保留输卵管，有利于二、三代试管婴儿。
参考文献
1 安牧尔.妇产科主治医生400问.北京:北京医科大学・中国协和医科大学联合出版社，1998，183.
2 岳晓燕.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志，2002，183:149.
3 周勤，卞度宏.三种保守方法治疗异位妊娠的疗效比较.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（7）:445.
（编辑云 兆）
作者单位:402460重庆市荣昌县妇幼保健院
