机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的探讨
作者：张亚生 高要市人民医院呼吸内科
【摘 要】 目的 探讨机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征(ards)的临床意义。方法 对62例ards患者采用机械通气的模式及策略进行回顾性分析。结果 本组患者机械通气治疗4～7天后57例病情好转或缓解，有效率91.9%，5例死亡，其中2例死于多脏器功能衰竭、2例死于感染性休克、1例死于肾功能衰竭。结论 机械通气对ards患者的治疗具有重要的作用与意义。
急性呼吸窘迫综合征(ards)是指由严重感染、创伤、休克、手术、误吸等多种原因引起，出现以肺泡毛细血管膜损伤，引起毛细血管通透性增加，导致间质肺泡水肿的一种急性进行性呼吸困难。因发病急，进展快，常可导致原发病病情严重化、复杂化、死亡率高，是临床上最常见的危重病之一，早期进行机械通气是治疗ards的重要手段。我院自2004年1月至2009年12月共收治ards患者62例，采用肺保护性机械通气的策略，通过严密的监护和观察，及时配合其它治疗，取到了良好的效果，现报告如下：
1资料
1.1临床资料 本组62例病例中男40例，女22例，年龄26~76岁，平均年龄43.5岁。原发疾病：多发性复合伤术后10例、感染性休克12例、重症肺炎6例、大手术后2例、坏死性胰腺炎7例、脑血管疾病3例、消化道出血3例、电解质严重紊乱3例、产后大出血2例，糖尿病酮症酸中毒5例、溺水3例、急性有机磷农药中毒4例、其他2例。wwW.11665.coMards发生时间﹤24小时45例，24 ~78小时的17例。
1.2 诊断标准 ards的诊断符合1999中华医学会呼吸病学分会呼吸衰竭学术研讨会上讨论通过的标准[1]：①有发病的高危因素;②急性起病，呼吸频数和或呼吸窘迫;③低氧血症：ali时动脉血氧分压(pao2)/吸氧浓度(fio2)≤300mmhg，ards时pao2/fio2≤200mmhg;④胸部x线检查两肺浸润阴影;⑤肺毛细血管楔压≤18 mmhg或临床上能排除心源性肺水肿。
1.3 临床表现? 确诊病例均存在明显的呼吸困难、紫绀，经高浓度持续吸氧无改善，呼吸频率为28~52次/分钟，平均36次/分钟，心率100~200次/分钟，平均135次/分钟，体温﹥38℃33例，肺部有湿性啰音者39例，均存在明显的全身炎症反应综合征。
1.4 实验室检查 外周血白细胞(wbc)>12×109mmol/l者53例， wbc<3.8×109 mmol /l3例。胸部x线示单侧或双侧肺纹理增多、边缘模糊者38例，两肺散在斑片状阴影或大片阴影者18例，呈磨玻璃样改变者9例。细菌学检查共46例，包括痰、血、胸腔积液、腹水及创面分泌物培养，结果以大肠杆菌、绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌多见。
2 治疗
2.1综合冶疗?
患者一旦确诊为ards，在治疗原发病的同时， 尽快给予机械通气辅助呼吸。其中24例患者行经口气管插管，28例患者行气管切开，10例患者行头带固定鼻面罩，然后接呼吸机。根据患者情况设定通气模式为：辅助/控制通气加呼气末正压(a/c+peep)、同步间歇强制通气加持续气道正压(simv + cpap)、同步间歇强制通气加呼气末正压(simv +peep)、压力支持加持续气道正压通气(psv+cpap)或双向气道正压通气(bipap)，机械通气时间为18小时～20天，平均6天，采用多功能监护仪24h监护生命体征、动态观察血压、血氧饱和度、心率、心律及呼气末二氧化碳的变化，每日监测中心静脉压、肝肾功能、血浆蛋白含量及电解质，行动脉血气分析1~3次，同时做好气道管理，并根据监测参数及血气分析调节呼吸机各参数，及时处理各种报警，定时进行肺功能监护。?根据检测结果补液、输白蛋白、血浆或全血、给予静脉营养、鼻饲流质等支持治疗、维持水电解质平衡、积极治疗原发病、预防肺部感染、应激性溃疡、防治多器官功能衰竭[2]。
2.2监护方法
2.2.1一般监护? 采用多功能监护仪24h监护生命体征，密切观察患者的意识、气管插管的深度及气道变化。及时吸痰，吸痰前先吸入高浓度的氧气，采用密闭式一次性吸痰管，每次吸痰时间不超过10秒。定时监测中心静脉压、动脉血气分析、电解质和胸部x线，同时行血常规、肝肾功能和血糖检测，部分患者需做痰、血、胸腔积液、腹水等的细菌学检查。
2.2.2呼吸机监护 机械通气的使用，特别是应用peep，可引起心输出量的降低，导致低血压、意识改变，尿量减少，因此要做好潮气量、气道压力、动脉血气分析及自主呼吸等监护，同时做好气道管理，并根据监测参数及血气分析调节呼吸机各参数，及时处理各种报警，定时进行肺功能监护，尤其是夜间潮气量的监护 [3]。动脉血气分析简单直观，动态观察意义重大，对ards的及时诊断，了解病情动态变化，指导临床治疗有重大意义 [4]，机械通气30min后常规做血气分析，以判断呼吸参数的设置是否合理，并作为调节呼吸机参数的依据。?及时观察患者的自主呼吸，每分钟通气量、氧合指数，适时调整呼吸机的参数。
3结果
本组62例ards患者经机械通气联合其他对症治疗后57例患者的pao2、aco2、sao2、pao2/ fio2、脉率和呼吸频率均得到明显改善，经积极治疗后痊愈出院，机械通气时间为18小时～20天，平均6天。5例治疗失败，总成功率达91.9%。其中，2例死于多脏器功能衰竭、2例死于感染性休克、1例死于肾功能衰竭。本组病例机械通气策略见下表：
通气策略 例 数 使用情况
肺保护性通气策略 50 低氧血症、自主呼吸存在但通气不足、撤机前使用
最佳peep策略 55 控制、辅助通气及呼吸机完全替代自主呼吸时使用
bipap模式 40 出现人机对抗时使用
4讨论
机械通气是治疗ards的极其重要手段，可以及时、迅速、有效的纠正严重的低氧血症，可为治疗原发病争取时间和提供支持，正确、合理的选择机械通气模式，是救治ards成败的关键。
4.1 肺保护性通气策略 simv+peep模式是治疗ards的常用通气方式，peep能增加呼气末容量，防止小气道和肺泡在呼气末关闭，提高肺顺应性，改善气体交换，减少肺内分流，提高氧分压。ards患者因肺顺应性显著降低及参与气体交换的肺容量显著减少，所调节的呼吸参数往往不能够与患者的快呼吸频率和大潮气量相适应，同时为了纠正低氧血症又使用了较高的peep，而过高的peep和肺容量使气道和胸腔内压力升高，是诱发或加重机械通气相关性肺损伤的重要原因[5]。因而，现在提倡采用压力控制代替容量控制、小潮气量或低压通气、允许高碳酸血症存在的保护性通气策略[6]。本组50例患者在改善低氧血症时采用肺保护性通气策略，最大限度的抑制了肺部炎症反应，改善了肺损伤。
4.2关于最佳peep策略[7] 最佳peep是指既要最大限度开放肺泡改善缺氧，又要避免过高的peep引起肺损伤。经过临床实践，已将peep作为抢救ards的重要措施。最佳peep可以防止肺泡萎缩，减少肺泡毛细血管渗出，增加功能残气量和气体交换面积，改善肺泡通气及顺应性，消除肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力，防止气压伤。过高的peep虽能提高pao2和sao2，往往因心输出量减少，反而影响组织供氧，也会增加气胸和纵膈氧肿的发生，所以最佳peep应是sao2达90%以上，而fio2降到安全限度的peep水平。最佳peep的保护性通气策略可以显著降低ards患者的死亡率，本组使用最佳peep策略的55例患者pao2、aco2、sao2、pao2/ fio2、脉率和呼吸频率均得到明显改善，无死亡病例。
4.3 bipap模式 bipap是涵盖从机械通气过渡到自主呼吸整个过程的单一通气模式，其特点是随时间-周期的压力变化产生压力控制通气，人机协同性好，缩短了机械通气的治疗时间，有助于减少机械通气相关性肺损伤及呼吸机相关性肺炎的发生，减少了患者对机械通气的不适感[8]。且bipap模式通气时允许自主呼吸存在，吸气末正压和自主呼吸负压双重扩张肺泡作用，减少肺内分流，是提高pao2 的主要原因，以较低的气道压力即可达到simv通气所能提供的气体交换和氧合水平，在出现人机对抗时及时使用bipap模式，提高了治疗成功率。
参考文献
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