支气管插管及单肺通气技术

　【关键词】 支气管插管 单肺通气 技术

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　　随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求，不但肺部手术要求将双肺分隔，保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷，以方便手术操作[1]，目前多采用双腔支气管导管(dlt)插管，使健康肺和病侧肺隔离通气，或一些其他胸内手术，行单肺通气，使术侧肺萎陷，便于手术操作。

　　1 适应证与禁忌证

　　1.1 适应证 大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多(50 m1/日以上)或肺大泡有明显液面的湿肺病人(可避免大量血液、脓液、分泌物污染健侧肺);支气管胸膜瘘、气管食管瘘;拟行肺叶或全肺切除的病人;外伤性支气管断裂及气管支气管成形术，可防止患侧漏气;食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补;分侧肺功能试验或单肺肺泡灌洗治疗;胸主动脉瘤切除;主动脉缩窄修复术;动脉导管未闭关闭术。

　　1.2 禁忌证 气道内存在沿双腔导管通路上有任何病变，如气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂，或气道外存在压迫，如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤等。wwW.11665.cOm

　　1.3 相对禁忌证 饱胃者;误吸高度危险者;正在施行机械通气的危重病人;估计不能在直视下完成的困难气管插管;证明左主支气管帐蓬式抬高、夹角接近90度者;身材矮小者。

　　2 操作要点

　　目前多选用罗伯修双腔导管。不设置隆突钩，操作比较容易，与普通单腔导管相似，但导管易移位，注意选择大小合适的型号，平均深度29 cm，身高每增加10 cm可酌情加深l cm，双腔导管有左右侧之分，右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔，用于右上肺叶通气，因右上肺叶支气管开口距隆突较近，且变异较多，故右侧支气管插管定位比较困难，容易堵塞右上肺叶支气管开口，所以有人主张尽量选用左双腔导管，左侧开胸也可选用左双腔导管插管，有学者研究显示，常规听诊法确定双腔导管的位置盲目性大准确性低，管端错误率达36%，运用纤维支气管镜引导插管管端正确率可达100%[2]，导管位置对肺隔离效果以及术侧肺萎陷效果影响较大，采用纤维支气管镜定位是一种更准确更安全的方法，在平卧位和侧卧位都应进行纤维支气管镜检查[3,4]。

　　3 单肺通气(olv)管理

　　由于支气管导管的改进，对单肺通气所引起的生理改变认识的深入，以及必要时应用纤支镜协助，单肺通气的安全性及成功率有明显提高。

　　3.1 单肺通气的生理变化 单肺通气时非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分右心室射血产生肺内分流，通气侧肺由于重力作用接受大部肺血流和全部肺通气，由于体位等影响，通气侧可能也有部分肺组织通气/灌流比例失调，在单肺通气时全部肺内分流量可达20%～40%,可致静脉血掺杂，导致低氧血症。肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩(hpv)的影响，hpv可减少血流进入萎陷肺，可使通气/血流比例失调达到一定缓解，但吸入麻醉药，血管扩张药可抑制hpv，静脉麻醉药对hpv影响较小。在进行单肺通气时，一般认为pao2(67.5～70)mmhg，是可以接受的低限。

　　3.2 单肺通气的呼吸管理 (1)尽可能双肺通气，尽量缩短单肺通气时间，在不影响手术的前提下，争取在术侧肺大血管结扎后再开始单肺通气。(2)在由双肺通气改为单肺通气时应先进行手法通气，以使机体迅速适应肺顺应性的变化，并观察肺隔离效果，在明确肺的顺应性情况和术侧肺萎陷后，再行机械通气。(3)单肺通气的潮气量l0 ml/kg，过低可致通气侧肺萎陷，过高则可使非通气侧肺血流增加，吸入氧浓度为100%，平均气道压小于(30～50)cm h2o。(4)调整呼吸频率使paco2维持(37～40)mmhg，频率可增加20%，但应避免过度通气。(5)监测spo2和petco2行血气分析。(6)如发现pao2降低或低氧血症，可作以下处理：如用no2停用;检查导管位置、麻醉机故障，纠正血流动力学异常状态，吸除支气管内分泌物等;如仍无效，可试用以下措施改善非通气侧肺的通气/血流比值，如经该侧总支气管置入的细管进行高频喷射通气，或用另一mapleson环路以(5～10)cmh2o压力作cpap，以减少该侧肺血流和改善氧合，或用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约20 min重复一次。亦可采用通气侧肺peep，但压力不超过l0 cmh2o以免更多的血液被驱入非通气侧肺。若仍无效，应通知术者行双肺通气，如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善通气/血液比值，个别氧合极度障碍的病人需行部分心肺转流。(7)由单肺通气恢复双肺通气时，应进行手法通气，并适当延长吸气时间，使萎陷的肺组织膨胀。

　　双腔支气管插管最初的目的主要是肺隔离，保护健康肺，而发展到现在的主要目的是通过单肺通气技术，使术侧肺萎陷，方便手术操作，减轻手术损伤。所以不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他手术也需要肺隔离单肺通气。随着双腔支气管导管的改进，肺隔离及单肺通气技术的进步，此项技术的应用，既保护了健康肺，又能显著改善开胸条件，推动了胸外科手术的发展，深受胸外科医生的欢迎，所以支气管插管及单肺通气技术的适应证在不断扩大。但必须权衡利弊;并采取有效措施纠正单肺通气引起的动脉低氧血症，确保患者安全。

　　【参考文献】

　　[1] 庄心良,曾因明.现代麻醉学[m].第3版.人民卫生出版社,1204.

　　[2] 楼静芝, 愈渭生, 陈栋梁, 等. 纤维支镜引导下双腔支气管插管单肺通气的临床效果[j].中华麻醉学杂志选,2003,23:145.

　　[3] 李锦成, 赵洪伟, 周 鹏,等.纤维支镜引双腔支气管导管定位中的应用[j].中华麻醉学杂志,2003,23:863-864.

　　[4] 刘建明, 李明星, 赵如明, 等.体位改变对胸科手术病人双腔支气管导管位置的影响[j].中华麻醉学杂志,2006,26:991-993.

作者：王雄,朱光贤 作者单位：榆林市星元医院，陕西 榆林 719000