鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗儿童慢性泪囊炎
【关键词】 内窥镜；泪囊鼻腔造口术；儿童；慢性泪囊炎；鼻泪管阻塞
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慢性泪囊炎为泪囊病变中最常见者，多数是继发于鼻泪管狭窄或阻塞，因而其治疗唯一的途径是解除鼻泪管的狭窄或阻塞。以往通常由眼科医师行鼻外径路泪囊鼻腔造口术，但遗留面部瘢痕，影响患者外观。我科采用鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗儿童慢性泪囊炎鼻泪管阻塞，取得了良好的疗效，现报告如下。
资料与方法
1.病例选择
9例(13眼)慢性泪囊炎患者，男5例(8眼)，女4例(5眼)，年龄6～13岁，中位年龄9岁，病程1～6年。初次就诊者8例，术后复发者1例。主要临床表现为溢泪、溢脓、视物模糊、内眦部红肿。所有病例均经泪道反复冲洗、泪道探针探通等保守治疗无效。检查见泪点及泪小管均正常，术前常规泪囊碘油造影，证实泪囊大小正常，无占位性病变。鼻腔检查无鼻息肉，无严重鼻中隔偏曲。wwW.11665.COM
2.手术方法
所有患者均在全身麻醉下进行手术。选用德国storz公司生产的0度鼻内镜。在鼻丘前上方0.5 cm黏膜处用钩突刀做弧形切口，分离鼻黏骨膜，暴露泪囊骨性内壁，用吸割钻磨去该处骨壁，暴露泪囊筋膜。伸入泪道探针确定所暴露的为泪囊壁，用钩突刀或电刀切开泪囊内侧壁，将硅胶管剪成网眼状，然后自下泪点插入硅胶管，从鼻腔内泪囊口将其钳出，并固定于鼻腔。术毕，以四环素可的松纱条填塞鼻腔，术后24 h拔除鼻腔填塞纱条。所有患者术中均无并发症发生。
3.术后处理
鼻腔内给予抗生素、激素与麻黄素混合液滴鼻2～4周，眼部给予抗生素滴眼液滴眼2周，对年龄较大且配合的患者在鼻内镜下清理术腔，如纤维素渗出和血痂等。1周内每日冲洗泪道1次，出院后视症状改变每周冲洗泪道1次。硅胶管拔除时间为术后3个月。
4.结果
经随访6～12个月，治愈(12眼)：溢泪、流脓症状消失，冲洗泪道通畅；未愈(1眼)：症状无缓解，冲洗时不通。鼻内镜检查看不见鼻腔留置的硅胶管，泪囊鼻腔造口处已全部上皮化，打开泪囊重新留置硅胶管，3个月后拔管，治愈。
讨 论
正常情况下，当胚胎7个月时，下泪小点开通，8个月时，鼻泪管下口开放，至生前完全通畅。若生后鼻泪管下端被残留的hasner瓣膜封闭，即可引起新生儿泪囊炎。但此膜很薄，一般在产后3～4周可自然破裂，所以对1个月以内的泪囊炎患儿，泪囊按摩及抗生素眼液滴眼为主。除晚期脓肿已形成者外，对慢性泪囊炎急性发作者不宜过早采用切开排脓法。对慢性泪囊炎患儿治疗宜早，鼻泪管探通术最好在8个月以前做，因炎症反复时间长会引起泪道粘连，泪囊长期扩张，囊壁失去张力，均可导致泪道探通的失败。反复泪道探通，可能形成假道，行泪囊区切开排脓术，也会形成窦道长久不愈。但泪囊鼻腔吻合术要求患儿年龄在1岁半以上方可施行。
随着鼻内镜手术的不断发展，传统的鼻外径路鼻腔泪囊吻合术已被鼻内镜下泪囊鼻腔造口术取代。鼻内手术径路比传统方法简单。手术中准确定位泪囊在鼻内的解剖部位是手术成功的前提。我们在手术中泪囊鼻腔的定位方法有两个：一是中鼻甲腋前上方约5 mm，垂直向下约10 mm，即正常钩突的前缘；二是将枪状镊的一个脚放在鼻外泪囊处，另外一个脚放在鼻腔外侧壁上，该处就是泪囊的大致位置。因此我们选择鼻丘前方弧形切口切开鼻黏膜，并将其向一侧掀开，暴露泪囊骨性内壁。形成骨窗后，又在探针引导下证实所暴露的确实为泪囊，从而保证了手术位置的准确性。但针对儿童患者的特点，手术时骨窗不宜开得过大，泪囊壁或鼻黏膜瓣不够大时行吻合较困难，因此我们用双极电凝将二者烧灼粘连，同时采用从下泪小点置入硅胶管于造口中的方法，从本组资料来看，此方法更可靠，成功率更高。置管的患者中仅有1例因留置在鼻腔中的硅胶管过短，经检查发现造口处纤维组织增生封堵硅胶管，在鼻内镜下找到造孔处，清除增生组织，重新暴露骨窗，置硅胶管，3个月后拔管治愈。
在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术与传统的手术方法相比较有许多优点：切口位于鼻腔内部，术后面部不遗留瘢痕，患者愿意接受；鼻内镜下手术，不需切开皮肤，术前用肾上腺素收缩鼻黏膜血管，用钩突刀或电刀切开鼻黏膜，整个手术过程中出血量极少，视野清晰，缩短了手术时间；传统的手术方法需进行泪囊壁与鼻黏膜的深部缝线吻合，操作起来有一定困难。而鼻内镜下手术只需将二者用双极电凝器烧灼一下或仅将黏膜去掉，开放骨窗即可，更加简便省时；手术中用吸割钻取代了传统的锤子、凿子及咬骨钳，不仅方便快捷，而且骨窗边缘整齐光滑，可减轻术后黏膜及纤维组织的增生粘连，保持骨孔通畅，从而充分保证了手术效果；传统手术对于复发患者需重新打开原面部切口，前次手术瘢痕及术腔正常解剖结构的破坏给再次手术带来一定困难，而鼻内镜下再次手术只需清除骨孔周围增生组织，重新暴露骨孔即可，相比之下容易得多，而且疗效可靠。因此，我们认为本术式较传统手术具有面部无切口、术中出血少、操作相对简便、疗效确切、痛苦少等优点。但手术者必须熟悉泪囊与鼻腔的解剖关系，熟练掌握鼻内镜操作技术及吸割钻使用技巧，掌握手术适应证，术中正确选择切口部位是保证手术成功的关键。
由于儿童大多不能配合术后鼻腔清理，造口处纤维组织增生易出现封堵，因此，采用从下泪小点置入硅胶管于造口中的方法，术后可以通过硅胶管进行泪道冲洗，直至造孔处鼻黏膜正常上皮化后再拔除硅胶管。此方法治疗儿童慢性泪囊炎鼻泪管阻塞成功率高，疗效确切。
【参考文献】
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作者：陈健 作者单位：广西合浦县人民医院耳鼻咽喉科，广西合浦 536100
