经皮扩张气管切开术与传统气管切开术在急危重症病人中的应用
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【摘要】 目的：观察并比较经皮扩张气管切开术(pdt)和传统气管切开术(ot)在外科重症监护室(sicu)的应用。方法：回顾性临床对照试验分析80例需气管切开的病人(分ot及pdt组)，并对手术操作时间、出血量、拔管后切口愈合时间、颈部瘢痕大小、并发症等方面进行比较。结果 两组手术所需时间、出血量、颈部瘢痕大小、并发症比较，p<0.01;拔管后切口愈合时间比较，p<0.05。手术并发症pt组1例，ot组16例。结论：pdt是一项具有操作简单，创伤小、并发症少且术后颈部瘢痕小、美观等特点的快速建立长久人工气道的成熟技术。
【关键词】 经皮气管切开术 传统气管切开术 外科icu
气管切开可以减少上呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施,是抢救急危重病人建立可靠人工气道必不可少的重要手段[1]。经皮扩张气管切开术(pdt)与传统的气管切开术相比大大降低了气管切开的并发症及危险性，并且具有简单、快速和微创等特点，近年来在危重症医学领域中已得到广泛应用[2]。wWW.11665.cOM
资料与方法
一般资料：需行气管切开的病人80例进行回顾性临床对照试验分析(非同期)，其中男45例，女35例，年龄15～88岁，平均50.5岁，ot组40例(2007年1月～2008年12月)和pdt组40例(2009年1月～2010年4月)，两组病人术前apacheⅱ评分无差异。
病种分类：重症颅脑损伤30例，神经外科术后(包括颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑出血、脑脓肿等)33例，脑梗塞8例，自发性蛛网膜下腔出血7例，普外科术后合并重症肺炎2例，紧急气管切开30例，其余50例为气管插管转换为气管切开。本组研究内容为回顾性临床对照试验分析(非同期)，ot组及pdt组中研究对象的选择、纳入条件及排除条件基线一致，具有可比性。
手术方法：患者体位、无菌操作要求、局麻方法均与传统常规气管切开术相同。局麻后于颈前正中线第2、3气管软骨环间作穿刺点，在穿刺点处作一长1～1.5cm的横向切口，抽2ml盐水带塑料外套管的穿刺针垂直于皮肤进针，进入肌层后与皮肤成角30°～45°，有突破感后回吸有大量气泡涌出，证实针尖已达气管内，取出穿刺针，沿塑料外套管内置入导丝长约20～25cm，拔除外套管，应用扩张器沿导丝进行扩张，再沿导丝置入扩张钳达该钳顶端刚过气管前壁后则缓慢、钝性、持续地扩张皮肤至气管壁诸层结构直至可容纳气管切开导管的宽度，撤出扩张钳;若已经口或经鼻行气管插管者，此时退该气管插管于其尖端位于声门之下，沿导丝置入气管切开导管，拔出气管切开导管的内芯，确认气管切开导管位置正确后拔出导丝及经口或经鼻气管导管，固定气管切开导管，气囊充气，接呼吸机机械通气或气管切开导管内吸氧[3]。术中常规监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度。床边准备普通气管切开包，如果pdt失败，可迅速改行ot。
统计学方法：用spss 12.0统计软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用x2检验。
结 果
两组手术一般情况比较：pdt组较ot组手术时间明显缩短、手术出血量明显减少、切口愈合时间短、颈部瘢痕小。见表1。表1 两组手术一般情况比较
两组手术并发症、手术成功率比较：pt组并发症少，明显优于ot组(x2=9.178，p<0.05)。见表2。表2 两组手术并发症、手术成功率的比较
讨 论
gwdf是pdt技术中较成熟的一种，其通过气管扩张钳迅速形成气管造口，大大减小了对危重病人的进一步打击，明显缩短了手术时间，减少了手术出血量，降低了插管失败、套管脱出等致命并发症的发生率，手术操作简单、快捷，可在不搬动患者的情况下，在床边由一名医师独立完成，置管成功率较高，本pdt组病人置管成功率为100%，更适合于icu危重患者的抢救。
通过实践，我们发现pdt的优点主要有：①手术时间短，从切开皮肤到气管套管置入平均约需8分钟，操作熟练者仅需4分钟，对需急救病人可快速开放气道，争取抢救时间。pdt组有40例病人，手术时间最短3.5分钟，平均7.35±3.16分钟，而ot时间20.58±7.35分钟，前者较ot明显缩短约13.23±4.19分钟，是临床常用快速开放气道的方法;②可在床边进行，不需进手术室，需要的器械简单，稍加培训，可单人独立完成;③对病人的体位要求不高，因某些疾病所限，不能垫高肩部、颈过伸及头后仰者，只要能平卧或轻半卧位，均可行pdt;④切口小，软组织分离少, 创伤小、损伤少，切口仅1.0～1.5cm，并发症轻微，无严重并发症及与手术操作有关的死亡发生，是一种微创手术，本组pdt 40例，仅有1例出现气管狭窄，未见有皮下气肿、切口感染、气管-食管瘘、套管脱出等严重并发症，而ot组术后出现相关并发症达16例;⑤经皮气管切开出术中出血量最少约1ml，平均11.69±7.85ml，明显少于常规气管切开术29.67±8.75ml，术后仅有4例出现少量的渗血，可减少创面出血流入气管致吸入性肺炎的几率，而常规组术中大出血8例，量50～70ml;⑥拔除气管套管后切口愈合快，皮肤瘢痕小，美观效果佳。
pdt技术也存有缺点：①手术切开包的费用偏高，直接影响了pdt技术的推广;②病例选择也有一定的局限性，儿童、手术部位感染和恶性病变、颈部解剖标志不明确者应为禁忌，对气管偏斜、颈短、颈前软组织较厚、老年气管软骨钙化者应慎用，这也说明pdt手术并不能完全替代ot。
【参考文献】
1 johnson jl,cheatham ml,sagraves sg,et al.percutaneous dilational tracheostomy:acomparision of single versusmultiple-dilator techniques[j].critcaremed,2001,29(6):1251-1254.
2 何忠志,林洪远.气管穿刺导入气管套管术在急救病人中的应用[j].中国危重病医学,2002,14(13):157-159.
3 李春雨,贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[j].中华医史杂志,2005,35(2):110-113.
作者：黄 鹏 黄 寨 秦文波 陆 政 作者单位：530021广西壮族自治区人民医院外科icu
