从肝从风论治眼肌型重症肌无力的中医理论研究

　　重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，目前我国发病率为8人/10万，且有逐年增加的趋势，该病确切发病机制目前还不十分清楚，迄今西医尚无有效药物，重症肌无力是who公认的疑难病症之一。中医药治疗该病多数医家补中益气为主，临床报道多数为个案报道，已故著名中医学家尚尔寿教授从20世纪80年代开始一直带领他的研究生团队从肝从风论治眼肌型肌无力，取得较好疗效。经过多年的临床观察，从肝从风法治疗重症肌无力有其充分的中医理论基础，具体研究如下。
　　1 祖国医学关于重症肌无力的认识
　　重症肌无力是现代医学病名，祖国医学虽无重症肌无力之病名，但是，早在两千多年前，中医典籍《黄帝内经》中就有类似重症肌无力症状的记载。如《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……邪其精，其精所中不相比也，则精散，经散则视岐、视岐则见两物”。这里的“视岐”即是对眼肌型重症肌无力的主症之一“复视”的最早记载[1，2]。中医认为肾藏经、肝藏血、肝肾同源、不能上承于目，以滋神光，阳光失其主倚、精气散乱、约束失权，则出现视岐。所以，明代王肯堂在《证治准绳·七窍门》中指出：“谓一物而目视为二，即内经所谓视岐也，乃精华衰乱，偏隔败坏、病在肾胆，肾胆真一之精不足，而阳光失其主倚，故视一为二”。wWW.11665.COm此外，《诸病源候论》、《原机启微》、《沈氏尊生书》等著作中也都有关于“复视”一症的记载。如《诸病源候论·卷二十八目病诸侯》记载“目是五脏六腑之精华。凡人脏腑不足，精虚而邪气乘之则精散，故视一物为两也”[3]。可见，肝开窍于目，肝肾不足，精血不能上承于目，或人体正气不足，风邪乘虚而入，是“复视”形成的主要原因。
　　其次，对眼肌型重症肌无力的另一主症眼睑下垂一症，历代医家也有所论述，如《诸病源候论·目病诸侯》记载：“目是脏腑血气之精华，肝之外候，然则五脏六腑之血气皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠而受风，风客于睑本文由论文联盟http://收集整理肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风。”这里的“睢”（sui）是指仰视貌[4]。睢目是指患者因上睑下垂，不能举起，以致睑裂变小、视物受阻常借助仰首使瞳孔显露，以便视物，故称睢目。隋朝巢元方认为：睢目一症是因血气虚、肤腠开疏、易受风邪、风邪逗留于睑肤之间，致使眼皮弛缓，下垂覆于目珠之上，眼睛不能张开，而成睢目之症。巢元方的论述与临床所见非常符合。此外，宋代的《圣济总录》将眼睑下垂成为“眼睑垂缓”。《银海精微》又将眼睑下垂成为“胞垂”。而明代黄庭镜所注的《目经大成》则对眼睑下垂之重症进行了详细的描述。该书卷2中指出：“视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨……以手抬起眼皮，方能视”，故该书将以上症状称为“睑废”。
　　第三，关于眼肌型重症肌无力的“斜视”一症，祖国医学也有类似记载：如《诸病源候论》说：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。此患者有从小而得之者，亦有长大方病之者，皆由目之精气虚，而受风邪所射故也[3]”。明代王肯堂所著《证治准绳》则对斜视一症论述的更为详细。该书谓：“目珠不正，人虽要转而目不能转，乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转”。这就不仅论述了“斜视”，而且还论述了“眼珠活动受限”的症状，王肯堂将以上症状称之为“神光将反”。由以上论述可知，祖国医学的历代医著中关于眼肌型重症肌无力的主要症状的论述较为详细，而且与重症肌无力的临床表现也比较符合，但是关于重症肌无力的其他的临床类型的主要症状的论述却不是很多，这主要是由重症肌无力的临床特征所决定的：重症肌无力临床最主要的特征是受累骨骼肌极易疲劳、休息后有不同程度的缓解。因此，该病患者尽管出现四肢肌肉软弱无力等症，但其特点却不是“不用”，而是“不耐用”且四肢肌肉很少有萎缩，因此，重症肌无力于中医的“痿证”及“中风”有明显区别，尽管如此，中医历代医家有关痿证及中风症的病因病机的论述对理解和分析重症肌无力的病因病机，是十分重要的。
　　2 从肝从风论治眼肌型重症肌无力的机制探讨
　　从近年来中医治疗重症肌无力的概况可知，目前多数医家认为重症肌无力的病因病机是脾虚下陷或脾肾亏虚而致，治疗上多以补益脾肾立论，而我院已故著名中医学家尚尔寿教授经多年的临床实践及研究认为，重症肌无力其病位主要在肝；其病因病机主要与风（外风、内风）有密切关系，临床从肝从风论治各型重症肌无力取得了满意的疗效，现将尚尔寿教授从肝从风论治本病的机制探讨如下。
　　2.1 从肝论治眼肌型重症肌无力的理论研究
　　2.1.1 论肝于目的关系 临床研究表明，在重症肌无力患者骨骼肌受累范围中，以眼肌受累最多，占成人患者的90%以上，而儿童肌无力患者，几乎100%的病例均以眼肌受累为主，并且，80%～90%的重症肌无力患者是以眼睑下垂，复视等眼肌受累表现为首发症状。祖国医学认为，眼于肝在生理病理上有着密切的关系，具体表现在以下几个方面。
　　2.1.1.1 目为肝之窍 《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”这里“窍”的含义：《说文》曰：“穴也，空也”。《礼运》曰：“地秉窍于山川”，《疏》曰：“谓地秉持于阴气，为孔于山川、以出纳其气”。可见，窍为孔穴，是内外气交换的通道。五脏六腑，心开窍于舌，肝开窍于目，脾开窍于口，肺开窍鼻，肾开窍于耳及二阴。舌、目、口、鼻从形态上为孔窍；功能上则是体内外之气出纳交换的通道。一方面五脏的精、气、血、津液分别通于五窍以营养之，故五窍能反映内脏精气和功能的盛衰，即内气之出；另一方面五窍也是外环境影响机体的通道和途径，如：呼吸之气，饮食的摄取，感受自然界气象因素的变化等等，为外气之入[5]。目既为肝之窍，肝所受藏的精微物质，便能源源不断地输送至眼，使眼受到滋养，从而维持其正常功能。因此，目能反映肝脏精气和功能的盛衰；源源不断地输送至眼，另一方面，目也是深藏于体内的肝脏与外界之气相通的窍道，故当外邪侵袭肝脏时，自当首先侵犯于目。所以，宋代医家杨士瀛在《仁斋直指方》中指出“目者肝之外候也”。