中医院校西医诊断思维培养教学探讨

　　诊断思维是临床医务工作者通过对患者临床症状、体征、实验室检查等临床信息及资料的整理、综合、分析、推理，以期作出能够解释患者临床现象的逻辑思维过程[1]。诊断思维是临床基本的医疗活动，诊断思维的培养是临床专业学生培养过程中重要的教学内容。随着社会的发展、医学的进步以及患者对中医师知识要求的增加，现代中医院要求中医师不仅要有坚实的传统中医理论知识，而且应具备一定的西医学诊治本文由论文联盟http://收集整理疾病的能力[2]。如何针对中医学生的特点加强其西医诊断思维的培养也是中医院校教学的一个重要内容。我们认为西医内科学习阶段是培养学生西医诊断思维能力的重要阶段，培养学生的诊断思维能力重点要使学生把握好西医内科的学习。以下就我们在教学工作中的一些经验和体会与同道交流。
　　一、目前中医院校学生西医诊断思维培养方面普遍存在的问题
　　⒈由于中西医诊断思维模式的差异，中医院校学生学习西医内科时多存在“入门难”的问题。
　　由于在开设西医课之前，学生已经系统学习了若干中医课程，建立了比较系统的中医诊断思维模式，在学习西医课程时不可避免地会沿用用中医的思维模式，但中西医的诊断思维模式是有差异的，中医侧重证候分析，注重舌脉等大体表象，诊断多是证候诊断，如“咳嗽”、“喘证”，讲究辨证论治；而西医侧重疾病分析，注重微观指标，通过问诊、查体、辅助检查等，在“症”的基础上得出“病”的诊断，如“肺炎”“心力衰竭”，讲究因病论治。www.11665.com可见套用中医的诊断思维模式来学习西医必定会导致头绪混乱、难以入门的情况。事实上也是如此，中医院校内初学西医内科学的学生往往把症状描述的非常全面，但是他们往往不能从描述中看到是哪种“病”，缺乏相应的逻辑归纳能力。
　　⒉中医院校西医课时有限，内容学习多不够深入、全面。
　　中医院校学生在校学习的五年期间，要学习中医和西医两大理论体系，课程设置几乎是中医课程与西医课程各半，中医院校的西医内科课程较西医院校明显压缩，比如西医院校系统讲授西医内科学需要两个学期约550学时[3]，而中医院校仅仅安排100学时左右。同样因为学时限制，中医院校的临床见习不可能和西医院校一样细化、全面，比如西医的见习是按病见习，中医只能按系统见习。西医基础课程如病理生理学、微生物学、生理学、生物化学等亦是如此。这些都在一定程度上限制学生的诊断思维能力的培养。
　　3.学生对西医课程不够重视，学习西医内科的主动性不强
　　虽然，越来越多的中医院校学生已经认识到学习西医内科学的重要性，但是，由于中医学生在和西医在同样的学制情况下既要学好中医，又要学习西医课程，相对任务紧、课业重，一些学生就会出现“心有余而力不足”的情况，只好选择求“中”摒“西”，把大部分精力用于中医学习，而在西医学习上投入的时间及精力很少。
　　4. 临床资源限制
　　中医院校在实践教育条件方面和同级西医院校相比普遍薄弱，病源相对较少，加上近年的扩大招生，临床教学资源不足的矛盾更为突出。医学是一门实践性很强的学科，见习、实习机会少，其临床思维能力自然也不容易提高。
　　中西医思维的差异是客观存在的，临床资源改善非一时之举，中医学生在学制五年首先要学好中医，西医课程时间亦不可能过多提高。所以我们认为要提高中医院校学生的西医诊断思维水平重点要抓住西医内科学习阶段，在有限的课时中提高西医内科学习效率。西医诊断思维的培养首先要从改善西医内科教学模式入手。
　　二、西医内科学教学模式探讨
　　⒈针对中医学生的特点，在教材的基础上，化难为简，重点突出的学习指导至关重要。我们教研室结合我院的特点和教学大纲及执业医师要求，制定了内科学常见病诊断训练与量化考核指导，把临床上常见的一些疾病的最典型的临床特征按条目进行归纳总结，比如慢性支气管炎临床特点：起病缓慢，反复发作，主要症状为：咳，痰，喘，炎。体征：早期可无异常体征及呼吸音增粗，合并感染时有干、湿罗音，哮鸣音。 辅助检查：血常规，痰检、x线、肺功能。学生结合指导便于更好地正向记忆和理解教材中疾病的内容。同时针对疾病的 临床问诊、体格检查、辅助检查我们也按条目进行了归纳总结，如慢性阻塞性肺疾病临床问诊归纳为十个方面，便于学生更快的建立逆向思维的思路，做到识特点而知疾病。西医病历书写也重点强调突出疾病特点，达到“看主诉知疾病”的标准。指导能大大促进和帮助学生的自学，学生通过自学，也更好的推动了各种教学互动模式的进行，促进教学效果。
　　2.课堂教学及临床见习阶段，采用pbl教学模式、情境教学等多种互动模式结合，充分利用多媒体课件辅助教学，激发学生学习兴趣。
　　pbl （problem based learning）由美国神经病学教授borrows于1969年在加拿大mcmaster大学医学院根据构建主义理论创立的基于问题的学习方法，既往研究表明，pbl教学法能明显提高学生的临床思维能力[4]。我教研室从症状入手，分基础诊断阶段、临床诊断和治疗阶段、临床见习3个阶段进行pbl教学研究，显示pbl教学法在提高学生掌握医学基础知识和临床诊治能力方面均明显优于传统教学法。我们体会pbl教学实践的优点：①提高了学生的学习兴趣和学习热情。②提高了学习的针对性和实用性。③有利于培养学生的自学能力和独立思考能力，加强了分析问题、解决问题和综合分析推理能力，同时进一步加强了学生的表达能力。④使学生对课堂所学理论知识全面消化[2]。

　　情景模拟是一种设置一定的情景，组织学生扮演事件的角色，生动再现实际生活工作中的具体活动，进而展开讨论和分析的教学方法[5]。我们主要讲这种模拟训练用于临床问诊和病案分析中，学生分别模拟病人和临床医师，看似简单地一问一答，学生事先要对疾病的学习做充分的准备，学生学习的主动性增加，对疾病的认识和临床诊断思路有了更切身的认识。
　　多媒体教学是一种现代化的教学手段，随着计算机技术的普及，计算机多媒体教学已成为大多数医学院校采用的教学手段[6]。多媒体技术应用于有很多优点，它可以帮助我们把平时临床的典型病源整理出来，弥补学生当堂课堂见习病源的不足；另一方面也可通过创设临床情景，拉近理论讲授与临床的距离，变抽象为具体、变深奥为浅显、变枯燥为生动，从而可以加深学生的记忆和理解；另外学生利用多媒体进行课堂展示和讨论也有不错的效果。
　　3.全面的考核方式，过程性评估和终结式评估结合[7]，以考促学，促进学生平时对课堂学习、见习和实习的重视。
　　在课堂教学及见习阶段，即采取平时考核和终末考核结合的方式。课堂提问和回答问题作为考核成绩的一部分，占总分数的5%；另外平时的病历书写、病案分析均纳入考核范围，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基础知识，也注重临床分析能力，其中病例分析占期末成绩比值的10-15%。
　　实习阶段，各个科室制定具体的实践量化要求，各科实习结束除根据实习表现打分，要进行出科考核，以上成绩均纳入毕业考核。毕业考核采取以临床客观结构化（osce）考核中心为依托，结合床边考核，对学生临床综合技能进行培训和客观结构化考核，目前我们考核一般分为这样几个模块：⑴临床问诊⑵体格检查⑶病历书写⑷病例分析⑸临床基本技能，以达到全面考核的目的，使学生充分认识到临床实践、基本功训练的重要性，自觉加强临床实践能力的训练。
　　总之，诊断思维培养的过程是在临床实践中不断地反复磨练、不断地进行自我修正的过程，有目的、有意识地对学生加强课堂、见习和实习的反复实践对诊断思维的培养至关重要。