《弗莱克斯纳报告》与美国医学教育认证的起源

　　1910年，美国教育家弗莱克斯纳发表了《美国和加拿大的医学教育：致卡内基基金会关于教育改革的报告》（简称《弗莱克斯纳报告》），带来了美国医学教育革命性的变革。人们评价《弗莱克斯纳报告》是20世纪被引用最多的关于医学教育评价的著作，被认为是在医学教育方面最有影响力的出版物。该报告由两部分组成：第一部分包括美国医学教育的发展历程、医学教育的理想基础、医学教育的实际基础、医学教育课程、资金、医学教育重建、医学流派、医学教育认证、毕业后教育、妇女和黑人教育等11个方面；第二部分主要是对美国各州和加拿大各省155所医学院校的现状分析，并提出相应的改革措施和建议。
　　在《弗莱克斯纳报告》的催化下，一场深刻的医学教育认证改革在美国展开，医学教育认证进入规范化、标准化的新时代。换句话说，《弗莱克斯纳报告》对当时美国医学认证制度本身起到了重要的启蒙作用，医学教育逐步实现了入学标准的正规化、学制合理化以及培养人数的精英化。当前中国的医学高等教育正在朝着市场化和国际化的方向发展，伴随着我国医学教育规模的拓展，提高医学教育质量引起社会各方的关注。通过对《弗莱克斯纳报告》和美国医学教育认证制度的介绍，希望对我国医学教育质量的提高有所帮助。
　　一、《弗莱克斯纳报告》倡导医学教育认证的背景
　　1906年，美国医学会成立医学教育委员会，并邀请卡内基教育促进会一起组织全美医学教育评估，当时的卡内基教育促进会主席亨利·普里切特选择了教育家亚伯拉罕·弗莱克斯纳领导这次评估。Www.11665.CoM1908年12月，弗莱克斯纳在完成了对德国大学教育研究和对美国与加拿大155所医学院的考察后，于1909年完成了著名的《弗莱克斯纳报告》。追根溯源当时的美国医学教育状况，《弗莱克斯纳报告》之所以提出要重视医学教育认证，需要考虑美国医学教育所处的时代环境。
　　（一）美国医学教育数量本文由论文联盟http://收集整理与质量的矛盾突出
　　19世纪末20世纪初，美国经济社会事业如火如荼，发达的工农业客观上为高等教育的发展提供了物质保障，这也对高等教育质量提出更高要求。尽管美国高等教育获得了前所未有的发展，但这种发展却是在一种非常松散的管理机制下展开的。从1636年哈佛学院成立直至19世纪末长达两个半世纪的美国高等教育发展史上，被称作“无认证的时期”。期间各种学校林立，所有制形式和办学条件各不相同。不同学校在入学条件、入学标准、学制、课程设置、考试制度等方面也都各异。医学院校大多设施简陋，教师素质低，课程设置陈腐，教学方法仍以讲授为主，内容枯燥、乏味；即使实验医学渐受重视，但实验室所需较高的费用和大多数医学院基金的短缺决定了其医学教育的质量。到底大学应具备怎样的条件，大学中的专业教育应达到什么样的标准成为当时美国高等教育界亟待解决的问题。而这一问题的解决首先发端于与公众健康密切相关的医学教育领域。
　　（二）政治文化理念需要并维持着社会化认证体系
　　社会发展先于政府的历史使美国公众形成了对政府不信任的社会心理，加之强烈的个人主义文化特质的影响，美国人民对集权极为反感，不愿意依赖政府来解决社会问题，而是寻求自由结社，依靠协会、社会团体的集体力量来维护权利。另外，美国是个移民国家，文化上的兼容并蓄形成了个人主义、院校自治、自由结社等多元文化并存的格局。其中，个人主义是美国文化的核心。它崇尚个性、注重个人发展和个人价值的实现，反对外部力量的过分干预，体现在教育系统中就是以多样性的教育形式来满足多样性的需求，尽可能让每个人的个性得到充分发展，使联合自愿活动更成为不同背景移民解决问题的有效选择。美国人这种独特的政治文化理念需要和维持着社会化认证体系，成为医学教育认证组织产生和发展的必要社会心理条件。专业认证组织则是各行业为提高大学中专业教育的质量，规范从业资格，避免行业腐败而自发组织的。在以后的发展中，民间自愿性的认证组织与政府之间一致保持着合作但不合并，独立但又为政府服务的关系。
　　（三）美国高等教育存在高度自治和分权管理的传统
　　美国的高等教育（包括医学教育在内）崇尚自治的传统为民间性教育组织提供了生存和发挥作用的空间。19世纪末到20世纪初，当医学教育内部出现无序混乱、质量低下等问题时，许多教育组织如卡内基教学促进基金会和一些医学专业教育组织（如美国医学协会和美国整骨协会）担负起了解决医学教育问题的重任。高等教育的分权管理体制为教育论证制度提供了基本模式。美国三权分立的政治模式投射到社会生活的各个领域，包括高等教育领域。崇尚自由与协调、避免独裁和控制是社会生活各个领域发展的原则。高等教育的分权管理体制形成了认证制度的分权性体制。美国的高等教育认证不存在一个全国性的从事各种认证的全能性认证机构。高等教育的认证是由五花八门、种类繁多的各种认证组织分别承担的。专业认证中认证组织极为专门化，比如，医学教育中除了总体的医学院认证组织外，还有骨科、儿科、牙科等分支学科的认证组织。
　　（四）联邦政府和公民社会对医学教育认证的共同诉求
　　联邦政府为加强对高等教育的控制，同时防止高校反对、维护各州的教育管理权力，使自己的干预和管理名正言顺，联邦政府选择高等教育认可作为联结政府、高校和社会的纽带，利用认证制度来缓冲其与州政府、高校之间的关系，满足各利益主体的需要。联邦政府通过《高等教育法案》将高等学校的教育认证与其教育基金挂钩，以通过财政杠杆来促使高等学校提高教育质量。除此之外，联邦政府还通过一系列法案对高等教育给予了赠地、拨款支持，对高等教育质量格外关注，这些措施给高等院校通过教育认证以巨大驱动力。

　　20世纪初，美国公民社会已形成了一个重视高等教育质量的舆论环境。美国在国家和个人之间存在一个公共领域——公民社会。公民社会具有自我管理、自我调节能力，它鼓励公民自主而广泛地参与社会事务、解决社会问题，其存在为医学教育认证以非政府、非营利的民间形式生成提供了广阔空间。1910年的《弗莱克斯纳报告》的发表引发了对医学教育等专业教育质量的关注。但高等教育长期以来形成的“象牙塔”式的神秘性、高贵性依旧保持着。随着高等教育的参与面的扩大，利益相关者的增多，社会影响力加大，公民社会要求高等教育打破其过去那种特权领域的神秘性，向社会公布其基本情况和信息。政府和公众的需求，成为认证制度形成的一个主要动力，并一直推动着认证制度的发展，使其逐渐成为联系高等教育、政府和社会公众的重要桥梁。
　　二、《弗莱克斯纳报告》对医学教育认证的启蒙作用
　　医学教育认证的依据是医学教育标准，这些标准是由权威认证机构召集下属成员学校的专家一同讨论拟订，并得到下属成员学校共同认可后确定的。不同时期的医学教育标准反映了当时医学教育水平，无疑是当时教育专家认识程度的体现。在《弗莱克斯纳报告》发布之前，美国医学教育参差不齐。
　　（一）传统医学教育质量亟待提高
　　19世纪美国的医学教育处于一片混沌状态，而非我们现在看到的那种标准化水平。当时美国学生主要有三种接受医学教育的途径：学徒制、私人学校和大学。学徒制，是美国最古老的医学教育形式，因为不是有组织的正规医学教育，所以受师傅行医水平的限制，教育质量很难保证。而私人学校多是出于盈利目的，注重招生筹资，在教学上投入不够，办学质量低下。大学医学院的医学教育由于客观条件的限制，缺乏统一的教学标准以及合理的管理，质量很难保证。在这种混沌的医学教育状态以及缺乏医学认证考试制约的情况下。19世纪和20世纪初美国所培养的医学人才，在医疗知识、治疗哲学和诊治能力等方面千差万别，医生培养存在过多过滥的状况。
　　（二）《弗莱克斯纳报告》对医学教育论证的构想
　　《弗莱克斯纳报告》在医学教育认证部分中提出：“应该建立各州医学考试委员会和举行医学认证，各州相关委员会的成员应由医学界专家和知名人士组成。在举行认证考试方面，政府应赋予各州委员会权力并组成专门机构；对不合格的医学院校不予认证；坚持医学院校的入学标准；获取足够资金以履行其职能。”
　　（三）医学教育论证制度发挥的成效
　　美国的医学教育认证机构通过对医学院进行质量评审和评估，以保证并提升高校教育能力和教学效益。使得美国医学教育的质量水平大大提高。
　　1　入学标准的正规化。根据《弗莱克斯纳报告》对入学要求的建议，即所有非南方的医学院要求学生在入学前至少具有2年的大学教育基础，而建议南方的学校可以招收高中毕业学生，直到条件合适再提高标准。美国各州资格认可委员会开始责令所有医学院校采用更高的入学标准和更加严格的课程要求。1914年，美国医学会又提出入学前一年大学教育的入学标准。1918年，提出两年大学教育的入学标准。到1922年，38个州要求医学生必须具有入学前两年大学教育的基础，越来越多的学校要求入学前要完成本科教育。直到今天美国的医学教育在入学前都要求学生具有学士学位。
　　2　培养人数精英化。关于学校数量和培养人数，《弗莱克斯纳报告》指出：美国的医学院校数量过多。就当时的人口来讲，全国只需要31所医学院校，每年培养医学人才3500人就足以满足医疗服务的需要。这意味着美国需要关闭119所医学院校。在《弗莱克斯纳报告》发表后的10年里，直接或间接地导致了80多所医学院校被关闭或合并，约占美国医学院校总数的57％，这引发了美国医学界巨大的震动。医学院校剧减的直接结果是医生培养数量的剧减，全美每年医学毕业生只有2000-3500人，医学教育在美国成为真正的精英教育。
　　3　医学院校学制合理化。《弗莱克斯纳报告》提出。医学院校需要4年制的学制，前两年进行课程教学，强调大学应该完全掌握医学教育和培训，为医学院前两年的课程学习提供所需的实验设备、教职员工等资源；后两年进行临床实习，强调大学应该管理和掌握附属教学医院，保证临床教学顺利进行。同时还提出，专门负责临床教学的教师应和其他教师一样，属专职教师并同样可以享受教授序列职称和头衔。
　　三、美国早期医学教育认证制度的萌芽和确立
　　美国作为世界上最早开始进行高等教育认证的国家，高等教育认证制度发展到现在已经有150多年的历史，其中真正意义上的医学教育认证工作是由美国医学会下属的医学教育与医院认证委员会进行的。
　　（一）美国医学教育论证的萌芽时期
　　早在1847年，美国医学协会建立了一个专门负责医学教育的委员会，其目的就是“传播先进的医学知识，不断提升医学教育的标准，并且与低质量的专业教育作斗争，保护本行业的发展”。医学行业意识到为了能够保证自己的独立性和高度自治，必须以高质量的教育来争取公众的认可。但这一目标仅仅局限于口头的提倡，受传统势力的阻挠，在随后的半个多世纪并没有取得实质性的进展，医学会也发生了分裂，直到1902年美国医学会才得以重建。
　　（二）美国医学教育认证的确立
　　在1904年美国医学会成立医学教育与医院认证委员会（cmeh）。cmeh是一个独立于政府和医学院的民间组织，具有独立开展认证工作的权利，不仅不受行政力量的干扰，而且保证了认证的客观性和可信性，切实保障了医学教育的质量。cmeh首次提出设立医学院的标准和一个医学院校的名单，根据他们的学生在职业证书考试中的表

现（即考试失败的比例）分类，这也成为美国早期医学教育认证的雏形。1907年美国医学会通过对每所医学院校实地考察提出第二套排序系统，对剩下学校分为a、b、c、d、e五个等级，然后公布了一批学校名单，其中66所为a，17所为b，还有12所为c，这些医学院经过鉴定被认可为能够提供医学专门职业所需的预备教育，并规定未经过专业认证的d、e类学校的毕业生不得参加美国执业医师考试，学校面临关门或合并的境遇。
　　1912年以后，美国各州政府成立了州医学委员会联合会，作为政府部门，主动以美国医学教育委员会所制定的学术标准为基础制定医学院校的资格认可政策。其中，认证标准包括5大项：1、机构设置，包括（1）领导与管理、（2）学术环境等2小项共15个指标；2、医学博士的培养项目，内含（1）培养目标、（2）教育结构、（3）教学与评估、（4）课程管理、（5）教学效果评价等5小项共48个指标；3、医学生，内含（1）录取要求、（2）学生服务、（3）学习环境等3小项共37个指标；4、师资，内含（1）数量、质量与职能、（2）人事政策、（3）师资管理等3小项共14个指标；5、教育资源，内含（1）财务、（2）基础设施、（3）临床教学医院、（4）信息资源与图书馆服务等4小项共12个指标。美国医学会成为非法定性的全国性医学院校认可机构。
　　四、借鉴与启示
　　美国的医学教育认证机构是独立的、民间的社会中介组织，而我国的评估机构是由国家教育部下属单位组成，从评估指标的制定到组成人员的遴选由政府来决定，缺乏像cmeh这样民间第三方组织的参与。此种评估难免出现政府“自己评价自己”的倾向。虽然现阶段在我国建立完全脱离行政独立的市场调节下的民间中介组织条件还不成熟，但是建立在政府适当引导、市场充分发挥调节作用下的第三方中介评估主体制度是一个比较实际的选择。首先，认证机构要独立于政府和医学院校之外，即使认证机构的人员大多由医学院专家组成，但其代表的是其所属行业的整体利益，必须维护认证的客观公正。其次，评估机构的发展和认证活动的有效开展需考虑如何增强评估机构的合法性问题。美国医学教育认证机构之所以能够顺利开展高校评估认证工作在于其具有的合法属性。再次，政府应将精力主要放在加强对高等教育认证工作的统筹规划和宏观管理上，充分发挥社会及公众力量的监督作用，并且自觉维护认证组织的独立性和权威性。