[摘要] 目的：探讨经皮椎体成形术（percutaneous vertebro-plasty，pvp）治疗老年骨质疏松性脊柱压缩骨折的临床疗效。方法：对31例胸腰椎压缩性骨折患者中的39个锥体，采用经皮穿刺椎体成形术治疗。通过比较手术前后的椎体前缘、中部高度丢失率、后凸畸形cobb角改善情况、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，vas）、日常生活活动能力评分（barthel指数）等指标，评价治疗效果。结果：vas评分术前与术后比较，差异有统计学意义（p0.05). conclusion: percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures of the minimally invasive technique that can quickly relieve pain and improve patient′s daily living.
　　[key words] percutaneous vertebroplasty; osteoporosis; vertebral body; fracture
　　
　　脊柱外科中胸腰椎压缩性骨折是常见的损伤，病因主要由外伤、骨质疏松等引起，患者一般伴有腰背部疼痛和功能障碍。研究表明[1]，每年约有400万人因骨质疏松导致的脊柱锥体压缩性骨折，其中170万以上的患者伴有药物难治性局部疼痛，约70万人因骨折引起的疼痛、畸形及并发症需要入院治疗。WWw.11665.cOM1987年，法国人deramond 创立经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，pvp），开辟了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新方法，并很快在欧美国家迅速推广，取得满意效果[2-4]。国内滕皋军课题组在1999年率先开展pvp的实验及临床研究，现该技术已在全国广泛应用。目前，pvp已经成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、转移性肿瘤、椎体血管瘤、骨髓瘤等所致椎体疼痛的常用方法。本院自2005年9月～2009年12月，共完成椎体后凸成形术31例39个椎体，经观察随访，疗效满意，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组共31例，其中，男性11例，女性20例；年龄62～87岁，平均75岁，均为骨质疏松症患者。入院体检及影像学明确椎体压缩性骨折，临床症状以腰背部疼痛为主，部分患者日常生活活动能力下降，均无脊髓，神经压迫症状。骨折部位：t10、t11、l5各1椎，t12 9椎，l1 16椎，l2 4椎，l3 5椎，l4 2椎，共39椎。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 术前处理患者入院后予卧床、止痛等对症处理。术前所有病例均行x线、ct以及mri检查，了解椎体后壁的完整性以及椎弓根的位置、大小。完善各项入院检查，并请相关科室会诊，治疗基础疾病，增强手术耐受度。排除手术禁忌，完善术前准备后，行手术治疗。
　　1.2.2 手术方法患者取俯卧位，常规心电监护，局麻。c型臂x线机透视确定病椎及椎弓根方向，并在体表作标记。采用美国kyphon公司提供的穿刺套针经皮穿刺，沿椎弓根进入伤椎，针尖抵至椎体前中1/3处，抽出针芯，注入显影剂欧乃派克，观察显影剂在椎体内的分布情况和是否有向椎体外渗漏、与相邻静脉的关系。将配制好的骨水泥用专用注射器注入椎体，至阻力较大或骨水泥己渗透至椎体后缘时即停止，拔出穿刺针。注射过程中需严密监视骨水泥在椎体内的分布情况，一旦有渗漏即应停止灌注。术毕观察10 min后无不适，送返病房。
　　1.2.3 术后处理术后监护12～48 h，预防性使用抗生素2～3 d，术后第2～5天根据情况坐起及下床活动。术后继续治疗骨质疏松。
　　1.3 测量指标
　　1.3.1 椎体前缘、中部高度丢失率测量参照lee和chen方法[5]，侧位x线摄片测量椎体压缩骨折部位高度a0，同时测量相应部位上位椎体高度a1和下位椎体高度a2。椎体压缩骨折部位未压缩骨折前高度a=（a1+a2）/2，椎体压缩骨折部位丢失率＝（a－a0）/a×100%。
　　1.3.2cobb角测量脊柱后凸畸形矫正后伤椎相邻椎间盘高度将发生变化，同时椎间盘存在蠕变，以伤椎体上下终板为参照的测量不能得出脊柱后凸畸形实际的矫正度数，本组以伤椎上位正常椎体上终板与下位正常椎体下终板延长线的垂线的夹角作为后凸畸形cobb角。
　　1.4 疼痛视觉模拟评分（vas）
　　0分为无痛，10分为剧烈疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛。
　　1.5 barthel指数
　　是一种公认有效并经常应用的评定日常生活活动能力的方法，将日常生活动作分为10个项目，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕所、床椅转移、平地走45 m，上下楼梯。总分为100分，分数多少，可反映患者日常生活活动能力缺陷的程度：0～20分为极严重功能缺陷，25～45分为严重功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺陷。
　　1.6 统计学分析
　　采用spss 13.0 统计学软件进行统计分析，各组数据资料均以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验分析，以p＜0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果
　　2.1 手术前后椎体前缘、中部高度丢失率、后凸畸形cobb角
　　术后x线正侧位片提示，有2例椎体发生骨水泥外溢情况，未出现临床症状。术后临床检查表明，所有患者无一例发生脊髓神经根损伤情况。
　　本组患者术前与术后椎体前缘高度丢失率比较，差异无统计学意义（p＞0.05）；术前与术后椎体中部高度丢失率比较，差异无统计学意义（p＞0.05）；术前后凸畸形cobb角与术后后凸畸形cobb角比较，差异无统计学意义（p＞0.05），见表1。
　　2.2 手术前后vas评分、barthel指数
　　术前疼痛视觉模拟评分（vas）与术后比较，差异有统计学意义（p<0.01）；日常生活活动能力评分（barthel指数）术前与术后比较，差异有统计学意义（p<0.01），见表2。
　　3 讨论
　　骨质疏松性椎体压缩骨折随着老年人口的增加，发病率逐步增高。骨折后可造成腰背疼痛、脊柱后凸畸形和劳动力的丧失。传统方法都不能缓解背痛和矫正畸形，患者需忍受长期背痛和制动带来的不适；同时老年人活动量减少宜导致骨量进一步丢失，骨强度进行性下降，将引发伤椎再骨折和其他椎体骨折；此外，由于老年患者常伴有多种基础性疾病，长时间背痛和卧床制动往往会引起其他并发症及基础性疾病的恶化，骨质疏松性脊柱骨折已成为老年人寿命缩短、致残、致畸的主要原因之一。
　　经皮椎体成形术是近年发展起来的一项在影像引导下治疗疼痛性锥体压缩性骨折的脊柱外科微创技术，它通过经椎弓根穿刺，向压缩椎体内注入骨水泥，达到增强椎体强度，防止塌陷，增强脊柱稳定性，缓解腰背部疼痛的目的。
 
　目前，经皮椎体成形术的止痛的确切机制仍不清楚，国内学者认为：①可能是运用微创术损伤小，注入骨水泥可以使椎体稳定，承担了相当部分轴向应力，防止骨折部位微小移位，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；②骨水泥放热可使椎体的感觉神经末梢破坏而达到止痛目的[6]。骨水泥具有较好的生物相容性和极强的生物力学强度，注入到椎体后，沿骨小梁分布至整个椎体并迅速固化，对椎体起支撑作用，从而稳定脊柱，预防椎体塌陷和再骨折的发生，达到临床治疗效果。大量的实验研究和临床应用结果表明[7]，术后病变椎体的抗压强度恢复趋于正常状态。cotton a等[8]发现，骨水泥充填率并不与疼痛的缓解成正比，一些椎体充填效果不佳，但疼痛缓解效果却较好，也未发现椎体进一步塌陷。椎体成形术通过在伤椎中骨水泥填充，无法矫正后凸畸形，这stephen m等[9]认为椎体成形术无法矫正后凸畸形的结果是一致的。经皮椎体成形术治疗术因为无须内固定，至少保留了上下两运动节段，符合生理要求，可以达到脊柱稳定的目的，pvp后也防止病椎继续塌陷导致后凸畸形。本组患者的疗效也证实了，手术前后的vas评分、日常生活活动能力评分（barthel指数），在统计学上差异有统计学意义（p<0.05）；后凸畸形cobb角的改善、伤椎的高度丢失率在统计学上差异无统计学意义（p＞0.05）。pvp术后患者能够在短时间内缓解腰背疼痛症状，恢复部分日常生活的能力，而且具有住院时间短、花费少等优点，值得广泛推广应用。最近发展起来的椎体后凸成形（kyphop lasty，kp）[1]较好地解决了恢复椎体高度、改善后凸畸形的问题，但kp手术相对复杂、创伤较大、费用昂贵而影响其推广应用。
　　4 结论
　　经皮椎体成形术对于治疗胸腰椎骨质疏松性骨折能够迅速地改善临床症状，提高患者的日常生活活动能力，具有很好的近期治疗效果。但pvp不能恢复压缩椎体高度[10]，不能纠正后凸畸形。目前本组病例，尚缺乏远期随访的资料和更多的病例，对其远期疗效仍有待进一步的观察。
　　[参考文献]
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　　[8]cotton a,boutry n,cortet b,et al.percutaneous vertebroplastystate of the art[j].radiographics,1998,18(2):311-320.
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　　[10]tan zj,xu jz,zhou q.experience and key point in vertebraplasty[j].j trauma surg,2005,5(7):347-348.