作者：钟林 羊超 李雪梅 李云波 普丽芬

        患者，男，58岁，2010年10月22日19:40劳累、温泉洗浴后突感心前区手掌大小剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，伴大汗、濒死感、恶心、呕吐胃内容物（具体不详），晕厥1次，表现为面色发紫，呼之不应，约数分钟后自行清醒，于2010年10月22日以剧烈胸痛伴晕厥到当地医院诊治，考虑“急性心肌梗死”，未行特殊处理，22:07时呼120转院。接电话后立即赶往(22:36)，当时心电图提示：窦性心律，心率50次每分，ⅱ、ⅲ、avf st段抬高0.1到0.2毫伏，ⅰ、avl st段压低0.05-0.1毫伏，v5-v6t波低平（图1）。因患者为st段抬高性心梗，发病在3小时，既往有高血压病史，血压最高180/120mmhg，现血压为130/80mmhg，有高脂血症病史(具体不详)，否认溃疡、脑血管病及其他出血性疾病史，近期无手术史。考虑无溶栓禁忌，起病在3小时内，故积极和家属沟通，为最大程度挽救存活心肌，给予院前溶栓，开通两股肘前静脉，嚼服阿司匹林肠溶片300mg，硫酸氢氯吡格雷片，300mg抗血小板。wwW.11665.cOM心电监护可见偶发室性早搏，给盐酸胺碘酮注射液300mg静推后1mg/min静滴维持抗心律失常，于23:46给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（rpa），商品名瑞通立，山东阿华生物药业有限公司生产，18mg（10mu），5%的葡萄糖10ml溶解后，大于2分钟单独静脉通道注射，10月23日00:00送至某医院心内科冠心病病房，再次出现室颤2次，及时电除颤，转复为窦性心律，入院时心电图提示(10月23日00:05 见图2、3)：ⅱ、ⅲ、avf st段弓背抬高约0.6-0.9毫伏，形成单向曲线，avl、avr st段压低约0.2-0.4毫伏，v6 st段上抬约0.2毫伏，v3r、v4r st段抬高约0.1毫伏，v7、v8 st段抬高约0.15-0.2毫伏，10月23日00:16时再次给rpa 10mg溶栓,再次出现室颤2次，均成功电复律，10月23日01:43血生化提示：血钾2.8mmol/l，磷酸肌酸激酶同工酶（ck-mb）、肌钙蛋白ⅰ(ctni-ni)正常，给予积极补钾等。10月23日01:15时心电图：ⅱ、ⅲ、avf st段明显下降，抬高约0.3毫伏，下降幅度大于50%，且胸痛明显缓解。10月23日02:10心电图提示：ⅱ、ⅲ、avf st段回落至基线水平，胸痛消失。10月23日15:16复查血生化：血钾3.4mmol/l,ck-mb 222u/ l,ctni-ni 6.50ng/ml，继续给予积极补钾。10月24日00:35:血钾4.2mmol/l, ck-mb129u/ l,ctni-ni 3.38ng/ml，酶学指标开始下降。10月27日行冠脉造影示：左主干末端狭窄70%，前降支开口狭窄80%，近中远段弥漫性狭窄，多处狭窄达80%，回旋支细小，近段狭窄约85%，中段狭窄约80%，右冠近段狭窄约90%，中远段狭窄约80%，远端timi血流3级（见图1）。结合临床表现，心电图，血生化考虑右冠为罪犯血管，结合溶栓后胸痛症状明显缓解，心电图st段迅速回落，冠脉造影右冠远端timi达3级，判断院前溶栓成功。但仍然存在明显狭窄，故使用excell3.0×18mm,3.5×28mm支架分别植入右冠中远段和近段病变处，术后狭窄消失，timi血流3级，支架近远端无撕裂。出院前心电图(11月1日): ⅱ、ⅲ、avf可见病理性q波，st段弓背上抬约0.2毫伏，考虑心梗后室壁瘤形成可能。术后顺利出院，恢复良好。
        【小结】
        流行病学调查发现，急性stemi死亡患者中，约50％在发病后lh内死于院前，多数见于可救治的致命性心律失常[1]，如室颤、室速等。如何在第一时间尽快开通梗塞血管，最大限度挽救存活心肌，保护心功能，积极救治恶性心律失常对于院前急救任重而道远。
        研究表明急性心梗治疗“时间就是心肌，时间就是生命”，对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接pci基本相似[1]，院前溶栓效果优于入院后溶栓，第一时间溶栓可挽救更多存活心肌，改善心功能。研究显示大多数心梗院前溶栓可在1小时的黄金溶栓时间内完成 [2]，心梗早期血栓内水分丰富，纤维酶原含量高，溶栓药物容易渗入血栓，从而激活纤溶酶原，容易使血栓溶解[3,4]，从而使心肌坏死数量减少到最小程度。故指南大力推荐有条件者可在救护车上开展溶栓治疗。
        我中心在领导的大力支持下，配备了院前溶栓药物，和市内24小时可直接行pci的医院建立了心梗病人绿色通道，大力开展心梗院前溶栓。
        该病例显示，患者经积极院前溶栓治疗，2小时内心电图明显改善，胸痛迅速缓解，心肌酶峰值前移，冠脉造影提示梗塞血管timi血流3级，表明溶栓成功，初步表明院前溶栓治疗是可行的。
        该患者出现症状后立即就诊，但当地就诊医院无法行pci，同时未积极行溶栓治疗，呼救120也较晚，直接延误2小时余，今后应加强沟通，在等待转诊的过程中至少应加强抗血小板、抗凝，有条件的应积极进行溶栓。本病例急救人员在接到指令后1分钟内迅速出诊，但现场地点远，位于郊区，单程30多公里，120到达现场时间为29分钟，今后可加强电话沟通，争取在当地医院积极进行前期处理。救护车人员到达现场后根据患者的病史、体检和心电图结果迅速做出初步诊断并果断决定需要溶栓。但和家属沟积极沟通时，家属对心梗再灌注治疗知识缺乏，急救人员进行了耐心的解释，耽误了立即进行溶栓的时间，从急救人员到达现场到开始溶栓为70分钟，故今后应加强对公众普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时犹豫和延误。
        溶栓后该患者20分钟左右出现了室颤，院前急救人员迅速进行识别，迅速胸外按压，并电除颤转复，迅速转运至可行pci的医院冠心病监护病房，避免了转运至急诊科再进入心内科的时间延误，是救治成功的重要环节之一。患者转入冠心病监护病房后，再次推注溶栓药物，院内再次出现了室颤、室速，均成功转复。再次表明心梗的恶性心律失常多数是可以救治的，且预后较好，不必惧怕，应充满信心沉着应对。
        对于心梗院前溶栓治疗，和院内溶栓不同，院内具有良好的监护和强大的团队支持。院前车辆在移动中，监护容易受车辆颠簸的干扰，我中心院前急救，虽然医生、护士、驾驶员各一名，同时配备了两名担架员，但真正能起作用的只有医生和护士，抢救时人员尚不够。 
        急性心梗本身容易出现恶性心律失常，溶栓后容易出现再灌注心律失常，对院前急救人员业务水平提出严峻的考验，要求院前急救人员有良好的心电图识别能力以及心肺复苏、电除颤能力等。

        院前急救要进行溶栓，必须取得家属的充分信任，交代病情要充分，避免医疗纠纷发生，所以从急救人员和患者家属电话沟通开始，一言一行均要专业得体，谈话既要体现救治的重要性，又要言明该病的风险。
        该病例120院前急救溶栓成功，主要得益于果断决定进行溶栓，急救人员过硬的复苏技术以及合作医院积极的配合。患者虽然反复出现室速和室颤，但均成功复律，进一步表明急性心梗恶性心律及时救治预后良好，该患者反复出现心律失常可能和低钾的存在亦有较大关系，以后应加强关注血钾等电解质紊乱的问题。
        目前心梗院内溶栓经验已很多，院前溶栓经验很少，但心梗就诊延误主要在院前，故积极开展院前溶栓可挽救更多存活心肌，应用前景广阔。相信随着实践经验的增多，如何充分利用院前有限的急救资源，最大限度挽救存活心肌，必将成为院前急救中一道美丽的风景线，为众多心梗病人带来福音。
参 考 文 献 
[1]canadian cardiovascular society, american  academy of  family  physicians, american  college  of  cardiology, et al. 2007 focused update of  the acc/aha 2004 guidelines  for the management  of  patients with st-elevation.
[2]徐成斌，whitzke，ck，当代急性心肌梗死的治疗.[m].第一版. 北京：中国医药科技出版社,1998.99.
[3]邵孝金,蒋朱明.急诊医学[m].第二版).上海:上海科学技术出版社,2001.153.
[4]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会．急性心肌梗死诊断和治疗指南[j]．中华心血管病杂志,2001,29:710-725.