【关键词】 冠心病心绞痛；胸痹；六郁
不稳定型心绞痛是冠心病心绞痛的严重类型,是常见的严重心血管疾病之一,属中医“胸痹”、“心痛”范畴。笔者根据传统中医药学对本病的论述,结合现代有关文献报道,提出冠心病不稳定型心绞痛的六郁相关学说。现阐述如下。
1 六郁相关学说是中医基本理论
六郁学说,源于朱丹溪《丹溪心法》。朱氏云：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病多生于郁。”《丹溪心法》全书共一百篇,“六郁”独占一篇。六郁,即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、热郁。朱氏主张以越鞠丸通治诸郁。气血津液在生理上互依互存,在病理上也常相互影响。气、血、痰、湿之郁滞,源于气血津液之运行不畅,并可郁久化火及影响食物的运化和传导。所以,六郁相关,六邪常相兼为病。六郁之邪为病多端,故有“人身诸病多生于郁”的说法。
2 冠心病不稳定型心绞痛属郁滞之病
冠心病不稳定型心绞痛是指新出现的心绞痛(通常1个月内),或在静息和很轻的劳力时出现的心绞痛,或在相对稳定的劳力性心绞痛的基础上出现逐渐增强的心绞痛(更重、持续时间更长或发作更频繁)。其发病特点是病程短、发病急、症状剧烈。这些都是中医实证的发病特点。虽然中医认为本病属本虚标实,但“不稳定阶段”以标实为主。《金匮要略》云：“平人无寒热,短气不足以息者,实也。Www.11665.CoM”就是说胸痹患者突然发作的胸闷短气,以邪实为主。这种实证疼痛的病机主要为“不通则痛”,属郁滞之病。
3 气血痰湿郁阻是不稳定型心绞痛的基本病机
不稳定型心绞痛发作时的胸痛症状,主要表现为胸部及附近部位的钳夹样不适、阻塞感、窒息感、压榨感、挤压感、轻度压迫样不适或难受的麻木感,或伴呼吸困难等。这些表现与《金匮要略》胸痹心痛篇所描述的“喘息咳唾、胸背痛短气”、“心痛彻背”、“心中痞、留气结在胸、胸满”、“胸中气塞、短气”等症基本一致。符合中医气郁、气结或气逆的表现,郁滞不通是其本质。胸中为气海,气郁是本病的基本病机。
大量文献显示,瘀血内阻是冠心病不稳定心绞痛的基本病机。不仅胸部疼痛固定、夜间痛甚、刺痛等典型表现属瘀血,胸满、胸闷、胸部压迫感等症也属瘀血,为血瘀气滞所致。《金匮要略》云：“病者如热状,烦满……是瘀血也。”王清任对血瘀证的描述中也提到：“忽然胸疼”、“胸不任物”、“胸任重物”、“心里热”、“瞀闷”等,并制血府逐瘀汤以治疗。数十年来,随着活血化瘀研究的深入,应用活血化瘀药物治疗冠心病的研究取得了许多重要成果,不仅活血化瘀显示了扩冠、抑制血小板聚集、抗血栓、改善心肌供血等多种作用机制,而且诸如川芎嗪注射液、丹参注射液、血府逐瘀浓缩丸、丹参滴丸、通心络胶囊等中成药在防治不稳定心绞痛方面也显示了良好的效果。活血化瘀是中医治疗冠心病不稳定心绞痛的基本大法。
中医理论认为,痰湿易阻滞气机,出现胸闷胸痞等症。化痰除湿是《金匮要略》治疗胸痹的基本方法,如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。冠心病不稳定心绞痛常见于肥胖及高脂血症患者,对此中医有“肥人多痰”之说,多从痰湿论治。陈可冀院士在针对冠心病的治疗中强调：“瘀血的发生贯穿其发病的全过程,活血化瘀是治疗冠心病的通则,但又不能忽视痰浊湿阻,往往要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。”善用藿香、佩兰、陈皮、半夏等药以化痰除湿[1]。沈氏[2]曾对1 260例冠心病患者进行中医证候分类的调研,结果瘀血证类只占17%,而痰浊证类高达63%,因此认为,治法应该由传统的“活血化瘀”转到“痰瘀同治”上来。
4 冠心病不稳定型心绞痛可兼有食郁
许多冠心病不稳定型心绞痛患者发作时常表现为脘部发闷不适,或于饭后发作心绞痛,或伴有便秘、腹胀等症,苔多厚腻,脉常滑实,此为兼有食郁的表现。食郁,指的是食物的消化腐熟不利或糟粕的传导不畅。食郁包括食郁在胃和食郁在肠两个方面。食郁在胃以脘闷、餐后胸部不适为主要症状,食郁在肠以腹胀、便秘为主要症状。《金匮要略》中以大承气汤所治的宿食证,即属于食郁在肠证。
中医理论认为,胸中为清阳之地,为清气所居。《内经》云：“浊气在上,则生胀。”不稳定型心绞痛所出现的胸闷胸满等症,与浊气上犯胸中有关。《金匮要略》以“阳微阴弦”来概括胸痹病机,就是指下焦浊阴之气上犯胸中而致胸痹心痛。因脾胃司中焦,主升清降浊,胃气失于和降,胃肠浊气可上犯胸中引起胸中不适。《金匮要略》治疗胸痹之枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、桂枝生姜枳实汤等皆有和胃降逆作用,方中瓜蒌兼有润汤通便作用,可兼治食郁。治疗食郁包括两个方面：一为和胃降逆,一为导滞通便,可随证选用。现代有“心胃同治”治疗冠心病的理论[1,3],著名中医学家路志正也曾提出了以调理脾胃方法治疗冠心病的学术主张[4],这与笔者所提出的不稳定型心绞痛的食郁学说是一致的。
5 冠心病不稳定型心绞痛常兼有火热内郁
有的不稳定型心绞痛患者常表现为胸中焦虑、灼热感,有的继发于感染、甲亢、发热和异常情绪波动之后,或伴有面红、口干、心烦、便秘、苔黄、脉数等实热证表现,这些患者实际上是兼有火热之邪。朱丹溪有“气有余便是火”之说,痰湿瘀血及气滞,皆可郁久化火。《金匮要略》治胸痹多以瓜蒌为主药。瓜蒌性味甘寒,体滑而润,既能清热化痰,又能利气散结,兼能润肠通便。《本草纲目》谓其“润肺燥降火,治咳嗽,涤痰结……止消渴,利大肠,消痈肿疮毒。”《医学衷中参西录》谓：“瓜蒌能开胸间及胃间热痰。”说明瓜蒌既能涤痰,又能清热,一药而兼清热、化痰、通便三功。所以,清热也是中医治疗胸痹的常法。已故著名老中医冉雪峰对心绞痛发作频繁者主张先用通法。有些合并高血压及吸烟的心绞痛患者,常兼有口干、口苦、大便干、苔黄、脉弦劲等热象，因此对本病的辨证多为“痰热内阻,夹有瘀血”,常用小陷胸汤合活血通脉之剂先治其标[1]。陈可冀院士指出：《临证指南医案》“胸痹无热证”的见解似欠全面,胸痹心痛时也可出现一派“内热”征象,“偏热痛者,发作时痛区作烧灼感,脉数,舌红,面赤,凉血活血合小陷胸汤较好”[1]。
现代药理研究表明,许多清热解毒中药具有抗炎、杀菌、抑制病毒及免疫调节等作用,可能作用于动脉粥样硬化炎症反应的多个环节。有人观察到中医清热解毒药与活血药配伍在清除毒素、降低炎性介质及调节免疫炎症反应等方面均表现出明显的协同作用,效果优于单用清热解毒药和活血药[5]。越来越多的研究表明,心血管事件的发生与斑块的稳定性密切相关,而炎性反应贯穿于不稳定斑块形成和破裂的全过程,干预炎性反应为稳定斑块的有效方法[6]。
此外,寒凝心脉一直是胸痹的重要证型。近年来,对不稳定心绞痛又有从“风邪”论治的观点[7]。所以,笔者提出,不仅六郁之邪可相兼为病,而且亦可兼风兼寒。
6 结语
冠心病不稳定型心绞痛的六郁相关学说,可以应用于中医对本病的辨证论治体系。首先,这一学说与中医关于冠心病心绞痛的心胃同治理论、痰瘀相关理论、气血相关理论一致；其次,六郁相关学说强调多因素致病,不仅体现了中医辨证施治的灵活性,而且与现代医学有关不稳定心绞痛的多因素致病说一致。此外,从火郁立论,应用或配用清热泻火解毒法治疗不稳定心绞痛,是中医药防治不稳定型心绞痛研究的新领域,应予充分重视。
【参考文献】
[1] 陈维养.陈可冀医学选集[m].北京：北京大学医学出版社,2002.213－214,209,210.
[2] 沈绍功.胸痹心痛诊治新识[j].中国中医药信息杂志,2001,8(5)：1－2.
[3] 朱喜英,刘龙民,陈建杰.论冠心病发病与胃之关系[j].云南中医学院学报,2001,24(3)：29－29.
[4] 路志正.调理脾胃法在胸痹治疗中的运用[j].中国中医急症,1999,
8(5)：198－199.
[5] kullo ij, edwards wd, schwartz rs. vulnerable plaque：pathobiology and clinical implications[j].ann intern med,1998, 129(12)：1050－1060.
[6] 王本祥.现代中药药理学[m].天津：天津科学技术出版社,1997.386－915.
[7] 张伟华,林钟香.祛风药在冠心病心绞痛治疗中的应用[j].中西医结合心脑血管病杂志,2003,3(7)：614－615.
