【关键词】 甲状腺功能亢进 辨治体会
甲状腺功能亢进(以下简称“甲亢”)是指由于血循环中甲状腺激素过多造成的一组综合征,发病原因有多种,而以毒性弥漫性甲状腺肿居多,临床治疗相当棘手。运用中医辨证配合西药治疗,往往能取得良好疗效。现将个人辨治体会总结如下。
1 关于甲状腺功能亢进与瘿
中医对与甲状腺有关疾病的认识由来已久,只是由于当时科技水平有限及认识方法的不同,并无与甲亢相对应的确切病名。现代中医学者多把甲亢归于“瘿病”范畴[1]。笔者认为,“甲亢”虽与“瘿”有着密切的联系,但仔细考究二者,仍存在差异。古代文献中《吕氏春秋·季春纪》“轻水所,多秃与瘿人”、《淮南子·地形》“险阻气多瘿”以及《诸病源候论·瘿候》“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病”等描述,显然是指因缺碘而导致的地方性甲状腺肿。《千金药方》及《外台秘要》记载的数十个治疗瘿病方剂也多用海藻、昆布、羊靥、鹿靥等富含碘药物或甲状腺脏器进行治疗,这类似于现今地方性甲状腺肿的补碘疗法。至宋《三因极一病证方论》根据瘿病的局部症状不同,将瘿病分为5类：坚硬不可移者名曰石瘿；皮色不变者即名肉瘿；筋脉露结者名筋瘿；赤脉交络者名血瘿；随忧愁消长者名气瘿。不难看出,其描述虽超出地方性甲状腺肿的范畴,但仍以甲状腺弥漫性肿大或肿瘤为主要特点。此种分类方法影响深远,后世医书一般将瘿与瘤并称置于外科范畴,如著名外科专著《外科正宗·瘿瘤论》。Www.11665.COm总之,古之所论“瘿”多指外观可见甲状腺肿大或肿物的一类疾病,其中地方性甲状腺肿占据了相当比例,潘氏[2]则明确提出,古代所谓之“瘿瘤”,主要是指地方性甲状腺肿。然而,甲亢除有甲状腺肿大之外,还有甲状腺激素分泌旺盛的病理改变,与古之所论“瘿”不能等同。故应归于中医学“瘿病”、“心悸”、“郁证”、“自汗”等范畴[3]。尽管其治疗可参考历代有关“瘿”的辨治方法,但不可囿于古论。
2 对病因病机的认识
关于甲亢的病因病机诸多医家认识各有偏重,但基本认为主要与情志、饮食有关,强调气、痰、火、瘀血为主要病机。《诸病源候论·瘿候》“忧恚气结所生”及《圣济总录·瘿瘤》“妇人多有之,缘忧恚有甚于男子也”都强调了情志致病的重要性。张氏等[4]认为,气、痰、瘀三者壅结颈前是本病的基本病理,气、痰、瘀、火、虚为主要病机。王氏[5]认为,本病病机多为忧思郁怒,肝气不舒,郁而化火,日久肝火循经挟痰挟瘀而成。
近年来,越来越多的学者开始认识到先天禀赋不足、先天易感性(即西医所说遗传因素)对甲亢发病的重要性。笔者认为,先天禀赋不足,肝肾亏虚是本病发病的内在基础,肝肾阴虚,水不涵木,则肝阳易亢,遇情志、劳累、饮食等外因刺激,挟痰火、瘀血之邪则可诱发。甲亢发病之初,以肝肾阴虚、肝阳上亢为主,临床多见患者烦躁易努、心慌手抖、口干口苦等。病久则见气阴两伤之证,并有痰浊、瘀血之邪的化生或加重。虚火灼津为痰,血行涩滞,化生痰浊、瘀血之邪,日久不散,更加耗伤气阴,终致气阴两伤之证。虚火灼伤体内阴液,加之肝失疏泄,不能助脾运化,四肢失养,则见形体消瘦；心阴被耗,心失所养则心悸失眠；肝木乘土则大便溏泄,大便次数增多；气滞痰瘀结于瘿部,可见甲状腺肿大；虚火上迫于目,则眼球突出。
3 分型论治
3.1 肝气郁滞型
本型多见于甲亢病史比较短的患者。症见精神抑郁,双乳胀痛,喜太息,月经不调。治宜疏肝理气。常用药物为郁金、佛手、川楝子等。
3.2 阴虚胃热型
本型多见于甲亢中期。证见口干口渴,消谷善饥,体重减轻,或女子月经量少及愆期,脉细数。治宜养阴清胃。常用药物为知母、黄连、寒水石、粳米、生石膏等。
3.3 肝阳上亢型
本型多见于病史较长者。证见面红目赤,舌颤手抖,失眠多梦,甚至周身肌肉颤动,恶梦频频,脉弦细。治宜平肝潜阳。常用药物为钩藤、菊花、水牛角、生牡蛎等。
3.4 气阴两虚型
本型常见于老年患者或久病之人。证见神疲乏力,虚烦潮热,失眠盗汗,舌红绛或淡红,苔少,脉细无力。治宜益气养阴。常用药物为生黄芪、党参、麦冬、五味子等。
然临床所见实际病例表现多样,错综复杂,往往阴虚、气郁、内热并见,且常有夹痰夹瘀之象,故中医治疗应在滋补肝肾、养阴清热为其大法的基础上,根据兼夹证的不同辨证施以化痰祛瘀等。另外,本病多以肝肾亏虚为基础,易遇情志刺激、产孕劳伤、饮食等因素诱发,出现阴亏于下,阳旺于上,故治宜滋阴降火,养阴药宜选用轻灵柔和之品,常用药物除上述外,还有女贞子、墨旱莲、生地黄、山茱萸、白芍、制何首乌等。“壮水之主以治阳光”,滋阴清热既可防止火邪伤阴,又助于痰瘀等有形实邪的消除。临证化痰当以清热为先,清热化痰以散结,常用药物有清半夏、浙贝母、生牡蛎等；祛瘀当以凉血化瘀为法,常用药物有丹参、赤芍、三七等。另外,针对主症变化者可配合养血熄风、安神定志等法。
4 临证慎用辛燥舒肝行气之品
尽管本病多有肝气郁结之发病因素,但均以肝肾阴虚为基础,且发病时多已化火,故一般不宜再用偏于辛温的柴胡、香附等疏肝之品。即使有胁胀、太息等见症,也只宜遣用药性相对平和的郁金、佛手、合欢皮之属,以免助燥劫阴。本病虽有少数患者见纳呆腹胀、便秘之症,但切不可贸然投以枳实、厚朴之属,而宜用麦芽、谷芽、山楂等健胃消导之品,以及瓜蒌、麻仁润肠通便。
5 含碘类中药的应用
古代医家多倡用昆布、海藻等高碘类中药治疗本病,早在晋代,葛洪《肘后方》已记载海藻治瘿病,四海舒郁、海藻玉壶等方一直为历代医家沿用。但随着现代认识的深入,含碘中药的应用开始受到质疑。现代研究显示,碘剂仅能抑制甲状腺素的释放而不能抑制其合成,用之稍久,反可导致本病的加剧或复发。在西药中,碘剂只用作短期突击治疗甲亢危象或作术前准备。因此,高碘类中药在甲亢的治疗中一般都应忌用之。
6 典型病例
患者,女,29岁,2006年6月16日初诊。患者2006年3月产下双胞胎后,因婆媳关系紧张,脾气越来越坏,且奶水不足,家人以为营养不足,增加大量鸡、鸭、鱼、虾等补品,可奶水不见增多,人反而日渐消瘦,每餐进食3个馒头,但很快就饿。某院检查诊为“甲亢”,并给予他巴唑2片,2次/d,但疗效不佳,遂来本院请求配合中医治疗。现伴有心慌心悸,口干口苦,喜太息,颈前肿大,大便每日4～5次,舌质红,舌体瘦,苔少,脉弦细。辨证属肝郁气滞,阴虚胃热之证。治以疏肝理气、养阴清胃。药用郁金12 g,香橼12 g,佛手10 g,黄连10 g,沙参12 g,生地黄15 g,玄参15 g,鸡内金12 g,猪茯苓各15 g,神曲12 g。水煎服,每日1剂。2周后复诊,诸症略减,察之仍有内热。上方去鸡内金、神曲,加生石膏30 g、紫石英12 g、知母12 g。继服2周后上述症状均缓解,但皮肤略感瘙痒,偶有胸闷。遂改方,药用郁金12 g,香橼12 g,佛手10 g,瓜蒌12 g,薤白10 g,生黄芪12 g,丹参12 g,葛根12 g,猪茯苓各12 g,生薏苡仁15 g,荆芥10 g,白蒺藜10 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g。服用2周后症状消失。
【参考文献】
[1] 田德禄.中医内科学[m].北京：人民卫生出版社.2002.285－286.
[2] 潘文奎.对甲状腺机能亢进症论治矛盾的处理[j].中医药研究,1993,(2)：15－17.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[s].北京：中国医药科技出版社,2002.226.
[4] 张宜默,宋立群.甲状腺功能亢进辨治验案[j].中医药学报,2006,(1)：42－43.
[5] 王志红.从肝论治甲亢浅识[j].实用中医内科杂志,2000,14(3)：38.
