先天性心脏病术后对妊娠结局的影响
作者：周瑜， 陈宇涵， 张延珍 作者单位：福建医科大学 附属协和医院妇产科，福州 350001
【摘要】 目的 探讨妊娠合并先天性心脏病手术后对妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析48例妊娠合并先天性心脏病患者的临床资料。 结果 (1)妊娠合并心脏病患者以先天性心脏病居多(55.8%)，类型以房间隔缺损和室间隔缺损为主(45.8%)。(2)手术组与未手术组比较，心功能ⅲ～ⅳ级与肺动脉高压的发生率降低(p<0.05);3例心衰均发生在未手术组，死亡1例;手术组无早产与围产儿死亡，而未手术组早产4例(26.7%)，1例死亡。(3)妊娠合并先天性心脏病分娩方式以剖宫产为主(79.2%)，手术组与未手术组比较，差别无统计学意义。结论 妊娠合并先天性心脏病确诊后宜尽早手术治疗，术后再妊娠可降低母儿的发病率及死亡率;剖宫产终止妊娠是比较安全的分娩方式。
【关键词】 妊娠并发症，心血管，心脏缺损，先天性;妊娠结局，心脏外科手术
effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome
zhou yu, chen yuhan, zhang yanzhen
department of obstetrics and gynecology，the affiliated union hospital, fujian medical university, fuzhou 350001, china
abstract: objective to evaluate the effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome. methods a retrospective study was conducted to review clinical data of 48 cases of pregnancy complicated with congenital heart disease from 2002～2009. results (1) congenital heart disease was the most common disease among pregnant women complicated with cardiac diseases (55.8%)，mainly with atrial septal defect and ventricular septal defect (45.8%). (2) compared with the unoperated group, the operated group showed decreased incidence of grade ⅲ～ⅳ heart function and pulmonary hypertension(p<0.05);there were 3 cases of heart failure, 1 case of mother death, 4 cases of premature birth , 1 case of prenatal infant death in the unoperated group. (3)caesarean section rate was 79.2% among all patients. conclusions surgery should be indicated for pregnant patients complicated with chd, which can improve the pregnancy outcome and reduce the morbidity. caesarean section is the better choice of safe delivery.
key words: pregnancy complications，cardiovascular; heart defects，congenital; pregnancy outcome;crdiac surgical procedures
妊娠合并心脏病是高危妊娠，在我国是孕产妇死亡的主要原因之一。WWW.11665.cOM随着广谱抗菌素的应用，心血管诊疗技术的提高，器质性心脏病的构成比例发生改变，风湿性心脏病的发病率逐年下降，而先天性心脏病女性患者手术后得以存活并能够妊娠。笔者回顾性分析48例妊娠合并先天性心脏病患者的临床资料，旨在探讨心脏手术对母儿的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月-2009年12月分娩的妊娠合并先天性心脏病产妇48例，年龄(25.6±4.3)岁(19～38岁)，确诊孕周26+1～41+6周，初产妇41例，经产妇7例。未行心脏手术者15例(31.3%)，经手术后妊娠者32例(66.7%)，另1例于孕期施行手术(2.1%)。心脏手术时间距本次妊娠1～21年。
1.2 心脏病诊断方法及分级
患者均经心外科及产科医生根据病史、体征、心电图、心脏多普勒超声、心肌酶学、必要时行胸片、24小时动态心电图检查而确诊。入院时心功能根据纽约心脏协会制定的分级系统分级[1]。
1.3 统计学处理
计量资料采用x±s表示，采用spss 13.0统计软件进行统计学处理。采用t检验和χ2检验。以p<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 先天性心脏病的类型
48例中，22例(45.8%)为房间隔缺损和室间隔缺损为主。妊娠前手术32例，未手术15例，另1例在孕26+1周确诊为“先天性心脏病，房间隔缺损，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压，心功能ⅲ级”，孕期在心脏彩超指引下行“房间隔缺损封堵术”，术后于孕37+1周剖宫产分娩。先天性心脏病手术主要为房间隔或室间隔缺损修补术、法洛氏四联症矫正术、瓣膜置换术(表1)。表1 妊娠合并先天性心脏病的类型(略)，tab 1 the types of pregnant women complicated with congenital heart disease(略)。
2.2 心脏手术后对孕产妇心功能影响及结局
与未手术组比较，手术组心功能ⅲ～ⅳ级的发生率与继发肺动脉高压的发生率均降低，差别有统计学意义(p<0.05)。发生心衰的3例患者均为未手术组患者，发生率为6.3%(3/48)。其中1例于产前发生心衰，系室间隔缺损伴重度肺动脉高压导致由右向左分流的艾森曼格综合征，孕28+5周就诊于本院，经抢救后于孕29+5周行剖宫产终止妊娠，并转入icu，好转出院;2例于产后发生心衰，其中1例为动脉导管未闭，重度肺动脉高压，剖宫产后发生急性左心衰，肺水肿，术后持续低氧血症，抢救无效死亡。手术组无死亡病例(表2)。表2 心脏手术后对孕产妇心功能影响及结局(略)，tab 2 the influence and outcome of heart function after cardiac operation(略)。
2.3 分娩方式及心脏手术后对围产儿的影响
48例中行剖宫产分娩38例(79.2%)，手术组与未手术组均有较高的剖宫产率，两者比较差别无统计学意义(p>0.05)。剖宫产指征：先天性心脏病因素15例(39.5%)，产科因素11例(28.9%)，社会因素12例(31.6%)。手术组新生儿出生体质量(3 158.8±487.9)g，胎龄(275.6±8.3)d;未手术组新生儿出生体质量(2 776.7±734.3)g，胎龄(263.5±17.7)d，两者比较差别有统计学意义(p<0.05)。手术组无早产与围产儿死亡;未手术组早产4例，占该组的26.7%，1例死亡，出生时体质量仅860 g，其母为艾森曼格综合征，心功能ⅳ级。手术组与未手术组小于胎龄儿(sag)发生率无明显差别(p>0.05，表3)。表3 心脏手术后对分娩方式及围产儿影响(略)，tab 3 the influence of delivery and prenatal prenatal infant after cardiac operation(略)。
3 讨论
妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，随着风湿性心脏病的减少及心脏外科手术的迅速发展，妊娠合并先天性心脏病已跃居妊娠合并心脏病的首位。笔者医院的统计数据显示，1997-2004年妊娠合并心脏病以风湿性心脏病居多(42.4%)，其次为先天性心脏病(21.2%)[2]。而本组资料统计显示，2002-2009年，妊娠合并先天性心脏病已占55.8%(48/86)。
3.1 先天性心脏病手术后对妊娠的影响
当孕妇合并心脏病时，不断增加的循环负荷可能导致血流动力学出现紊乱，使心脏病病情恶化或促使孕前无症状的心脏疾病发作，严重影响母儿的安危。先天性心脏病的孕妇能否顺利妊娠分娩关键在于心功能状况。一般来说，心功能ⅰ级以及大部分心功能ⅱ级的孕妇在妊娠过程中不发病，罕见死亡[3]。本组中，32例孕前实施了心脏手术，其中心功能达ⅰ～ⅱ级的31例，占手术组的93.9%;有6例属较严重由右向左分流型先心，但4例法洛四联症患者孕前手术后心功能恢复至ⅰ～ⅱ级，顺利渡过妊娠及分娩。本组资料表明，心脏手术能够明显改善产妇的心功能状况，使产妇安全渡过妊娠分娩期，同时提示，严重先天性心脏病妇女应于手术后妊娠更安全。孕期实施心脏手术风险较大，因为妊娠期血流动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环会影响胎儿。有统计称，妊娠期行开放式心脏手术可增加5%孕妇死亡率及33%围生期死亡率[4]，建议尽量在孕前实施心脏手术。
3.2 先天性心脏病手术后对围产儿影响
妊娠合并心脏病为高危妊娠，心功能状态与围生儿的生存质量密切相关。如心功能不佳，可导致血循环处于低氧状态，胎盘灌注不足，影响胎儿生长发育。国外的研究资料中，早产及小于胎龄儿为妊娠合并心脏病最为常见的围生期合并症。本组资料中早产与围产儿死亡均发生在未手术组，虽然手术组与未手术组sag的发生率无明显差异，但手术组围产儿的平均体质量及胎龄与未手术组比较均增加。另有文献报道，患有先天性心脏病的孕妇其胎儿先天性心脏病的发病率比正常孕妇高3～6倍，子代再现率2%，而孕前行心脏矫正术，其子代先心病发病率可以减少50%[5]。王虹报道，72例先天性心脏病母亲体检发现其幼儿先天性心脏病2例，子代再现率2.7%，故对有先天性心脏病的妇女应建议其尽早手术[6]。笔者医院尚未开展子代的监测，故未能比较，今后需加强孕期胎儿超声心动检查或产后早期婴幼儿超声心动检查，以便早期发现先天性心脏病，早期治疗。
3.3 先天性心脏病手术后对分娩方式的影响
剖宫产可消除宫缩引起的疼痛，且剖宫产多选用连续硬膜外麻醉，可降低周围血管阻力，减轻心脏负担。本组资料显示，手术组与未手术组均有较高的剖宫产率，剖宫产指征中先天性心脏病因素占39.5%。剖宫产率升高可能与以下因素有关：(1)社会因素的影响。虽然部分孕妇在孕前经过手术纠治后，心功能与常人无异，但仍担心无法耐受分娩，要求剖宫产。(2)随着剖宫产技术提高，在一定程度上剖宫产比阴道分娩更加安全，部分心功能ⅰ～ⅱ级患者也放宽了剖宫产指征。先天性心脏病手术后，心功能ⅰ～ⅱ级妇女，妊娠后监测心功能仍然良好，可阴道试产，但复杂心脏矫正手术后或孕期检查提示肺动脉高压，应以剖宫产为宜。所有先天性心脏病妇女产后24～48 h应持续监测血流动力学指标和心电图，防止由于产后静脉回心血量增多造成的风险。
3.4 加强孕前咨询及孕期保健
妊娠合并心脏病在孕产妇间接死因中占首要位置[7]，因此加强遗传咨询和产前检查有重要的临床意义。一般来说，单纯的、无明显血流动力影响(如房间隔缺损之类)的先天性心脏病遗传性低，反之则高，如马凡综合征遗传率高达50%，艾森曼格综合征遗传率达27.7%[89]。对于这类患者应建议尽量避免妊娠或进行产前遗传诊断。国内外报道，有3种先天性心脏病患者不宜妊娠：左向右分流组中重度肺动脉高压至艾森曼格综合征者、未经手术的法洛四联症患者、重度肺动脉狭窄和主动脉狭窄者。先天性心脏病妇女手术后2年，心功能良好者可以妊娠，并可获得较好的围产结局。在临床工作中，也遇到一些患者未经医生同意擅自妊娠，往往待心功能不良来院时已是妊娠中晚期，这时就需要多科室联合治疗，严密监护，尽最大努力减少孕产妇死亡。
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