72例女性不孕症盆腔病变的腹腔镜诊治体会
作者：李诚1, 李立吾1, 夏伟瑜2， 刘军2 作者单位： (1.湖南省岳阳市第一人民医院妇产科， 湖南 岳阳 414000 2.北京市地坛医院， 北京 100000)
【关键词】 外科手术; 腹腔镜; 不孕症
随着外科微创技术的不断发展，腹腔镜技术愈来愈成熟，妇科腹腔镜手术已逐步推广到基层医院。女性不孕症的腹腔镜诊治正在逐步开展，我院自2002年8月至2005年1 月对72例因盆腔病变引起的女性不孕症患者进行腹腔镜检查及手术治疗，取得了一定的疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2002年8月至2005年1月在我院看不孕症专科的女性，经b超及hsg等临床诊断为盆腔病变的女性不孕症，并排除宫颈及宫腔形态异常的患者72例，共141条输卵管(其中3例因输卵管妊娠被切除一侧)。不孕的时间2～10年(平均4±3.4)，年龄24～41岁(平均29±1.5)。其中，原发不孕26例，继发不孕46例。 术前均行胸部x线照片，无结核病灶发现。全部病例均排除男方因素。
1.2 方法：所有患者于月经干净3～7d内进行腹腔镜检查及手术治疗，采用美国史赛克电视腹腔镜，全部行气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。气腹成功后(腹腔内压维持在11～14mmhg)，改头低脚高位，脐轮下穿刺10mm trocar，置入腹腔镜，再于麦氏点无血管区穿刺5mm trocar。wWW.11665.COM常规阴道消毒，放置双腔通液管于宫腔。常规行腹腔镜检查，观看盆腔内情况：子宫、输卵管、卵巢的外观。盆腔内重点检查子宫直肠窝、子宫骶骨韧带、卵巢表面有无子宫内膜异位病灶及囊肿(卵巢巧克力囊肿)、粘连、腹膜回缩及范围等。然后常规观察腹膜、肠管、网膜、肝胆、胃脾、横膈等器官(如结核干酪病灶，炎症粘连，异位灶等)以判明不孕原因。在腹腔镜监视下，进行输卵管通液(美兰)，观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管因素存在，及其堵塞部位，在镜下加压通液。对需要手术者于左下腹穿刺5mm trocar，在腹腔镜下给予粘连松解，伞端盲端行切开、成形、造口术，恢复子宫、输卵管、卵巢正常生理解剖 。多囊卵巢表面多点电灼打洞术。 卵巢巧克力囊肿剥出，子宫内膜异位病灶电灼。术毕输卵管用美蓝液行通液了解双侧输卵管通畅情况，再用生理盐水冲洗盆腔，吸净。双附件周围放置透明质酸钠2.5单位，以预防术后盆腔再粘连。
2 结 果
2.1 腹腔镜检查及手术情况：72例患者中对70例施行腹腔镜下手术(有的病例有两种以上诊断和手术)，无1例中转开腹;2例行腹腔镜检查。
2.2 本组72例术前均行hsg检查，共141条输卵管。输卵管腹腔镜通液检查与hsg结果比较符合率为68.09%，
2.3 手术前后输卵管通畅的比较：本组72例中除1例正常盆腔及1例输卵管先天发育不良外，其余70例均根据病变进行了腹腔镜手术。术前、术后均分别行腹腔镜下输卵管美兰通液，共137条输卵管(其中3例因输卵管妊娠被切除一侧)。腹腔镜治疗后的输卵管通畅率提高了80.53%。
本组手术均在腹腔镜下完成，无不良反应发生。术后随访65例，7例失访。随访率90.28%。随访时间2~36月，术后妊娠36例，其中34例宫内妊娠，2例输卵管妊娠。手术有效者多在术后18个月内妊娠。
3 讨 论
3.1 女性不孕症盆腔病变的因素构成比: 不孕症是妇产科临床常见疾病之一，其中输卵管梗阻性不孕的发病率较高,占不孕病因中30%~40%[1]。杨燕生等报道输卵管性不孕占不孕症的32.8%，其中输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹是不孕症的主要原因，临床漏诊及误诊占68.8%[2]。本组72例女性不孕患者因盆腔病变均接受了腹腔镜检查，排除了临床诊断为免疫、内分泌异常(多囊卵巢综合症除外)及子宫畸形的患者，检查发现75%(54/72)为输卵管因素。而输卵管因素中输卵管炎性病变高达92.59%(50/54)，其中，原发性不孕占26%(13/50)，继发性不孕占74%(37/50)。其他因素占25%(18/72)，分别为子宫内膜异位症9.72%(7/72)、多囊卵巢综合症12.5%(9/72)、先天性输卵管发育不良及正常盆腔各一例，分别占1.39%(1/72)。据此，腹腔镜检查对女性不孕症盆腔病变患者的早期诊断具有一定的意义。
3.2 女性不孕症盆腔病变的腹腔镜诊治价值:应用腹腔镜可直接观察子宫、输卵管、卵巢形态的改变、粘连范围以及与周围组织的关系,同时在腹腔镜下行美蓝通液,能迅速准确地了解输卵管的通畅度、阻塞部位、伞端情况、管外粘连等,是诊断输卵管性不孕的最佳方法[3]，尤其是诊断输卵管是否通畅，堪称“金标准”，也是who推荐的当代女性不孕常规检查中最佳手段之一[4]。并可根据发现的问题，立即进行腹腔镜下手术治疗。如输卵管因素不孕者：对壶腹部近伞端不通，可在腹腔镜下行分离造口术或成形术。但如果输卵管间质部梗阻，或输卵管形态欠佳，僵硬，蠕动差的患者，术后受孕率低，则及早行ivfet术，以免错过最佳年龄和排卵时期;如盆腔粘连致不孕症：分解粘连，可治疗由于输卵管粘连引起的输卵管扭曲导致的受精卵输送障碍，及卵巢包裹性粘连导致的排卵困难，促进怀孕;子宫内膜异位所致不孕症：腹腔镜下确诊病变，并可去除病灶;多囊卵巢综合征：在卵巢上适宜打孔，使激素水平下降，通过反馈作用使lh/fsh比值改变，从而促使卵泡发育成熟并排卵，促进妊娠。腹腔镜治疗后的输卵管通畅率提高了80.53%。术后总妊娠率为55.38%(36/65)。腹腔镜不仅是目前较好的治疗输卵管性不孕症的方法[5]。也是对盆腔器质性病变的重要治疗手段。 应用腹腔镜可检查及诊断多囊卵巢综合症、输卵管炎症性不孕，这是不争的事实。而各期内异症及其引起不孕症的盆腔因素，腹腔镜手术治疗可提高内异症患者的妊娠率[6]。本组腹腔镜检查还发现有15.27%的子宫内膜异位症存在。回顾病史，患者没有渐进性加重性痛经的主诉，b超也未见明显病变，进一步说明腹腔镜在不孕症检查中的重要性。
3.3 hsg用于女性不孕症的价值: 输卵管性不孕是不孕症中的重要原因,既往临床上多以输卵管通液或输卵管碘油造影来判断输卵管的通畅情况,由于受到操作者技术水平、输卵管痉挛、输卵管伞端闭锁、碘油量的不足以及子宫内膜碎片堵塞等因素的影响,易误诊、漏诊。表2显示hsg与输卵管腹腔镜检比较的总符合率为68.09%(96/141)。我们认为hsg 诊断不如腹腔镜检准确，但操作简便，创伤性小，价格便宜，仍有一定的临床应用价值。当hsg提示输卵管通畅者术后3~6个月仍未受孕者应尽快行腹腔镜检查。
总之，腹腔镜对女性不孕患者的诊治具有一定的价值，且具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点,是目前较好的治疗盆腔病变引起的女性不孕症的方法。
【参考文献】
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[4] 毛菊芳.输卵管因素不孕的诊断方法及评价[j].实用妇产科杂志，1996，12：286.
[5] 龙文，夏良斌，胡静,等.腹腔镜与开腹手术治疗输卵管性不孕症的临床分析[j].实用医学杂志，2005 ，(21)20:2304-2305.
[6] 林金芳，孙翠翔，华克勤.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效[j]. 中华妇产科杂志，2005，40(1):9-12.
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