剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠4例临床分析
【关键词】 剖宫产瘢痕;妊娠；并发症
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剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠简称剖宫产瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy，csp)，是剖宫产术后远期并发症之一，临床少见。但随着近年来剖宫产率的不断攀升，其发病率有升高的趋势。此病可引起子宫破裂、腹腔内大出血，临床易误诊为不全流产、宫颈妊娠等。我院自2003年6月～2008年8月共收治此类病例4例，现回顾分析如下。
临床资料
1.一般资料
回顾2003年6月～2008年8月我院收治的4例剖宫产瘢痕早期妊娠患者临床资料，年龄23～38岁,平均31岁。均有1次剖宫产史,剖宫产方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间最短1年,最长10年,平均5年。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。4例患者均有停经史,停经时间最短50天,最长62天,平均57天。停经后1例有少量阴道出血,阴道出血时间在停经后40～62天, 1例有突发性大量阴道出血,阴道出血时间在停经后52天,2例无阴道出血。WWw.11665.com4例患者临床诊断仅2例考虑“子宫瘢痕妊娠”，其余2例误诊为“不全流产”及“宫内早孕”。
2.辅助检查
4例患者均行腹部超声检查, 均提示子宫前壁下段见孕囊或中强回声团块，大小约2.0 cm×1.98 cm～5.4 cm×5.7 cm不等；尿hcg均为阳性。
3.治疗及预后
4例患者均入院治疗，1例因“不全流产”刮宫手术后阴道反复出血，宫腔填塞纱条无效后，行次全子宫切除术；1例因阴道间断性出血,开腹行子宫瘢痕处病灶切除术；1例口服米非司酮和甲氨蝶呤（mtx）肌肉注射治疗，待血hcg下降到正常水平后行刮宫术，上述3例患者均预后良好，痊愈出院。另1例口服米非司酮和mtx肌肉注射治疗，血hcg下降到正常水平后未刮宫，随访6个月，无阴道大出血，超声提示子宫峡部不均质回声完全消失。讨 论 剖宫产术后子宫下段瘢痕处妊娠其临床结局有两种：①孕卵若向宫腔或宫颈处生长，则可形成前置胎盘或胎盘低置，也可能妊娠早中期即发生胎盘植入。②绒毛与该处子宫肌层粘连、植入、穿透，以及人为口服米索前列醇导致瘢痕处子宫壁破裂，引起腹腔内大出血。故目前临床对此种妊娠多主张宜尽早诊断、尽早治疗、终止妊娠。
csp临床常不能及时、准确诊断，易误诊为“不全流产”、“宫颈妊娠”等，误诊原因主要是缺乏相应的临床经验。本组4例病例，仅2例诊断为“子宫瘢痕妊娠”。因此，对于有剖宫产史，孕卵着床于子宫前壁下段者应高度警惕此病可能， 阴道b超检查对此病诊断起至关重要的作用。csp诊断依据有如下几点：①有剖宫产史的病人停经或人工流产后出现阴道不规则流血。②妇科检查发现子宫下段增大，但宫颈形态及长度正常。③阴道b超检查示子宫增大，宫腔上1/2空虚，宫腔内无妊娠胚囊，妊娠胚囊位于子宫下段。彩超检查可能提示：子宫峡部前壁增厚，子宫前壁手术瘢痕处可见胚囊附着，局部血流丰富，胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄［1］。
csp可采用手术或保守治疗，如为子宫下段瘢痕妊娠可直接行人工流产术，但手术风险较大，术中最好行b超监测，术毕立即于宫腔内留置气囊尿管压迫，24 h后取出，若仍发生难以停止的阴道出血，则需开腹行子宫下段瘢痕病灶切除甚至子宫切除术。目前刮宫后再因阴道流血切除子宫，患者及家属不能接受，易产生医疗纠纷，因此应慎重。邵温群［2］等报道，此类病例可行子宫切除治愈，但随着人类对生活质量要求的提高，保守性治疗及保留子宫的手术治疗临床越来越多见。朱鸿辉［3］等报道用结晶天花粉局部宫颈注射，同时加服米非司酮和mtx肌肉注射治疗取得较好疗效。孟凡［4］报道可于宫颈注射mtx，待血βhcg下降至正常后再行清宫手术治疗。mtx是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶呤和解磷定的合成，最终抑制滋养叶细胞dna的合成、细胞复制和细胞生长。mtx可肌肉、静脉及病灶局部注射，临床用于治疗异位妊娠已得到广泛承认。此类病例行药物保守治疗安全、临床效果良好，但住院时间较长，且需多次监测血βhcg。本组4例采用4种不同的治疗方法，临床效果良好。
通过本次回顾性分析还发现： 2例开腹手术患者有相似的情况，在停经大于49天没有超声检查情况下，自行服用米非司酮及米索前列醇后，出现阴道出血，导致误诊为“不全流产”。由于剖宫产瘢痕部妊娠发生率为1∶1800［5］，本组由于样本数量较小，对不同的剖宫产瘢痕部妊娠患者采用的治疗方案未达到优选，有待进一步研究。
【参考文献】
［1］王艳蕊.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗［j］.医学理论与实践杂志,2007,20（8）:945-946.
［2］邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例分析［j］.中华妇产科杂志,2003,38：366-367.
［3］朱鸿辉,王伟展,龙雯晴.子宫下段剖宫产术后切口处早期胚胎着床的治疗［j］.中华妇产科杂志,2003,38:235 -237.
［4］孟凡.11例剖宫产瘢痕妊娠临床分析和局部注射mtx疗效观察［j］.实用妇产科杂志,2004,20（5）:274-275.
［5］jurkovic d,hikllaby k,woelfer b,et al.first-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.［j］.utrasound obstet gynecol，2003，21（3）：220-227.
作者：张正宇 作者单位：江苏省洪泽县人民医院妇产科，江苏洪泽 223100
