多层螺旋ct在诊断叶内型肺隔离症中的应用
【摘要】 目的 评价多层螺旋ct在诊断叶内型肺隔离症中的应用价值。 方法 回顾性分析10例叶内型肺隔离症患者的多层螺旋ct平扫及增强图像，对病灶血管进行三维重建并与手术结果比较。 结果 9例（90％）病灶位于左下叶基底段，其中7例（70％）位于左下叶后基底段，1例（10％）位于右下叶后基底段；7例（70％）病灶表现为含液/气的薄壁多房囊腔，增强后囊壁无明显强化，3例（30％）表现为不规则团块，增强后有中等强化，其内有粘液嵌塞的扩张支气管，也可有钙化或液性区；mpr、mip及vr等三维重建显示10例（100％）均为降主动脉发出异常分支供血，并通过肺静脉回流入左房，血管显示情况与手术相符；7例（70％）患侧肺门淋巴结有增大。 结论 叶内型肺隔离症多表现为下肺基底段的多房液气囊腔或者不规则团块，多层螺旋ct血管造影及三维重建能清晰显示供血动脉及回流静脉，是一种理想的无创性检查方法。
【关键词】 螺旋ct 支气管肺隔离症 血管造影
the diagnosis of intralobar pulmonary sequestration using multi-slice spiral ct
deng yu, wu xiao-mei, zeng qing-si, et al. department of radiology, the first affiliated hospital of guangzhou medical college, guangzhou 510120, china
[abstract] objective to evaluate the value of multi-slice spiral ct in diagnosis of intralobar pulmonary sequestration. methods the ct plain scan and contrast enhanced images of all patients were reviewed retrospectively， the vessels related to the lesion were reconstructed into 3d images and compared with surgery results. results the lesion located at the basal segments of left lower lobe in 9 cases (90%), furthermore, 7(70%) at the posterior basal segments; the remainder 1 case (10%) was found at the posterior basal segment of right lower lobe; the lesion present as multiloculated cyst containing fluid and/or air in 7 cases(70%) without contrast enhancement of cyst wall, 3 cases (30%) presented as irregular mass with moderate enhancement, in which bronchiectasis with mucous impaction, calcification or cyst containing fluid may be seen; mrp, mip and vr reconstructions showed anomalous branches arising from descending aorta in all 10 patients(100%) with draining into left atrium via pulmonary vein,which was consistent with surgery; ipsilateral hilar lymphadenopathy was demonstrated in 7 cases (70%). conclusion intralobar pulmonary sequestration usually present as multiloculated cyst containing fluid and/or air, or irregular mass in ct scan, multi-slice ct angiography and 3d reconstruction can depict supplying artery and draining vein clearly, so it could be an ideal modality for evaluating this condition.
[keywords] tomography; spiral computed; bronchopulmonary sequestration; angiography
肺隔离症（pulmonary sequestration）也称支气管肺隔离症(bronchopulmonary sequestration)，是一种少见的肺部病变，占所有先天性肺畸形的0.15%～6.4%，可分为叶内型和叶外型，其中叶内型最常见，约占75%[1]。Www.11665.Com多层螺旋ct（multi-slice spiral ct，msct）具有良好的时间及空间分辨率，ct血管造影可提供与血管造影相娉美的血管成像效果，故本文对我院诊治的10例叶内型肺段隔离症患者进行了回顾性分析，评价多层螺旋ct在诊断叶内型肺隔离症中的应用。
材料与方法
1.一般资料 收集经手术及病理证实的叶内型支气管肺隔离症患者10例，其中男性5例，女性5例，男：女为1：1，年龄24～58岁，平均36岁。临床表现为咳嗽8例，咳痰8例，咯血5例，发热5例，气促1例。病程为1月至2年。
2.扫描方法 使用东芝16排多层螺旋ct对所有患者行胸部平扫及增强扫描，所有数据发送至图形工作站vitrea 2上进行图像分析及三维重建等后处理。具体扫描参数如下：
2.1胸部平扫：患者取仰卧位，双臂上举抱头，扫描范围自胸廓入口至肺下界膈面，管电压135kv，管电流350mas，采集层厚1mm，重建层厚7mm，重建间隔0mm，视野345mm×345mm，矩阵512×512，采用软组织重建算法。
2.2胸部增强扫描：使用浓度为300mg/ml的非离子碘对比剂，用量为1.5ml/kg，采用双筒高压注射器以4.2ml/s的速率注射，并使用30ml生理盐水以4.0ml/s的速率进行冲刷。延迟20～25s后扫描。重建层厚1mm，重建间隔0.5mm，其余扫描参数同平扫。
3.影像分析 由两名主治医师对胸部ct征象进行回顾性分析，包括平扫时病灶的位置、形态及边缘；增强后病灶的强化特点；肺门及纵隔淋巴结的情况；使用vitrea 2重建软件进行多平面重建（multi planar reconstruction，mpr）、最大密度投影（maximum intensity projection，mip）及容积再现（volume rendering，vr）显示病灶的供血动脉及回流静脉等，并与手术所见进行对比。最终结果经两名医师协商后达成一致。
结 果
1.胸部平扫 1.1 病灶的大小：本组病例病灶大小最大径线均大于5.0cm。
1.2病灶的位置: 9例（90%）病灶位于左下叶基底段，其中7例（70%）位于后基底段，1例（10%）位于右下叶后基底段。
1.3病灶的形态：7例（70%）表现为多房囊性病灶，其中5例（50%）合并液平，2例（20%）为单纯含气囊腔（图1）；3例（30%）表现为团块，形态不规则，表面分叶状，其内可见条状、小片状低密影，2例可见小点状高密影，1例病灶内合并囊变（图2）。
1.4病灶的边缘：7例（60%）边界模糊，3例（30%）边界清晰。
2.胸部增强 2.1 7例表现为多房囊腔的肺隔离症增强后囊壁无明显强化。病灶内部均可见自降主动脉发出的细小分支进入；3例表现为实变的肺隔离症增强后病灶均有中等程度强化，强化前后ct值相差约15-25hu，其内可见条状强化的血管，平扫所见小片状、管状低密度区无强化（图3）。
2.2 mpr、mip及vr显示10例（100%）病灶的供血动脉均为降主动脉来源，其中2例有3条供血动脉，3例有2条供血动脉，5例为1条供血动脉，平均1.7条/例，10例（100%）病灶的回流静脉均为下肺静脉，cta显示的动脉数目及回流静脉均与手术所见相符（图4、5）。
2.3 有7例（70%）合并同侧肺门淋巴结增大，无1例发现纵隔淋巴结增大（图6）（表1）。
讨 论
肺隔离症这一词最先由pryce于1946年提出，它是指与正常支气管树无交通或异常交通，且缺乏气体交换功能的异常肺组织，其血供来源于体循环，根据病灶的特点可进一步分为叶内型(ils)和叶外型(els)[2,3]。前者与周围正常肺组织披覆同一脏层胸膜，由体循环动脉供血，多数通过肺静脉回流至左房；后者有独立的脏层胸膜覆盖，供血动脉亦来源于体循环，回流静脉则多为奇静脉、半奇静脉等体循环静脉[1]。叶内型肺隔离症主要的病理学特征有慢性炎症，囊性变及纤维化，主要临床表现有咳嗽、咳痰、咯血、发热等，约2/3的病例在10岁后才出现首发症状，本组平均年龄为36岁，故也有学者认为叶内型肺隔离症为获得性而非先天性肺疾病[3]。
1.影像学表现 本组病例均发生于下叶的基底段，无一例累及背段，病灶范围较大，最大径线均超过5cm，有9例（90%）位于左下叶，其中7例（70%）发生于左下叶的后基底段，2例（20%）累及整个左下叶基底段；仅1例（10%）位于右下叶的后基底段，这一结果与国内外文献相符[1～5,8,9]，但目前尚无学说对该类疾病为何好发于左下叶特别是后基底段做出解释。ikezoe等[4]曾将肺隔离症的病灶形态分为三种：包含气体或液体的囊腔，或者软组织团块；囊肿周围肺气肿改变，和/或有软组织结节或团块；局部肺血管增粗、增多。但我们仅观察到第一种表现，可能与样本量偏小或者ct扫描时所处的病程期与有关，本组有7例（70%）表现为多房囊性病灶，囊壁厚薄均匀，增强后囊壁强化不明显，其中5例部分囊腔内可见液气平面，病灶边缘模糊，提示合并感染，而这些患者也表现出咳嗽、咳痰及发热等相应的临床症状。表现为团块的肺隔离症有3例，团块内密度不均匀，有小条、片状低密度影及小点状高密影，前者的病理基础是隔离肺内柱状、囊状扩张的支气管合并粘液嵌塞，而后者为小点状钙化，提示病灶存在反复的慢性感染。此外，本研究还特别观察了患者肺门及纵隔淋巴结的情况，发现有7例（70%）表现出病灶同侧的肺门淋巴结增大，病理为淋巴结反应性增生，而纵隔淋巴结无增大，这一结果亦支持病灶可能存在长期的反复感染，据我们所知，这一征象尚无其它文献报道。
2.多层螺旋ct血管造影及三维重建在诊断中的价值
诊断肺隔离症的关键是找到来源于体循环的供血动脉，传统的金标准为动脉造影术[5]，但是它是一种有创性检查方法，而且不能显示肺实质的情况。近年来多层螺旋ct软硬件技术不断发展，在时间及空间分辨率上较单层螺旋ct有了极大的改善，ct血管造影的图像质量相当甚至优于传统血管造影[6,7]，本组病例全部采用16层螺旋ct扫描，10例异常供血动脉的显示率达到了100%，共17条，且起源、数目、走行均与手术所见一致，与使用单层或4层螺旋ct的研究[8～10]比较，无论是异常动脉的检出率还是显示的数目，均有提高。此外，回流静脉的显示也与手术相符，所以，我们认为16层或以上的多层螺旋ct能更好地评价肺隔离症的血管情况。
ct血管三维重建的方法主要有mip和vr，前者是提取容积数据中各投影径线上具有最大密度的体素，组成二维影像，而vr根据原始容积数据的组织密度范围，为每一个体素赋于一个相对值，同时通过转换功能对不同的ct值用不同的亮度、颜色及透明度进行映射，将容积块内具有不同密度的组织结构渲染成极具立体感的三维图像，与mip比较，vr在对解剖结构的立体定位及结构间的空间关系显示上更具优势[6]。所以，尽管本组病例mip及vr都成功显示了病灶的供血动脉，但我们认为vr能更好地显示供血动脉的走行情况及与周围结构的解剖关系，有利于外科医生制定术前计划。
总 结
叶内型肺隔离症是一种由体循环供血并经肺静脉回流的先天性肺疾病，病灶的ct特征为多房含液/气囊腔，或者形态不规则的团块，其内合并囊变或粘液嵌塞的扩张支气管，两肺下叶基底段特别是左下叶后基底段的病灶，如果具有以上的征象，需高度警惕肺段隔离症的可能。由于病灶反复感染，患侧肺门淋巴结多有反应性增生。多层螺旋ct血管造影能清晰显示供血动脉和回流静脉而明确诊断，vr等三维重建有利于观察血管与病灶间的空间关系，从而完善术前计划的制定。
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