基于工作过程的高职临床医学专业药理课程改革

引言
　　高等职业教育作为高等教育的一个特殊类型，具有高等教育和职业教育双重属性，以培养生产、建设、服务、管理第一线的高端技能型专门人才为主要任务[1]。《国家中长期教育改革和发展规划纲要》指出，要大力发展职业教育，把提高质量作为重点，实行工学结合、校企合作、顶岗实习的人才培养模式。高等职业教育课程改革应以工学结合为切入点，突出实践能力培养[2]。药理是高职临床医学专业的主干专业核心平台课程，也是一门实践性很强的应用性课程。传统的学科型教学模式将理论与实践人为分割，致使高职教育特色不特。按照工作过程开发课程，是凸显职业教育特色的课程改革的突破口[3]。我们结合药物基本理论、临床岗位需求、执业医师资格要求及我院学生实际情况本文由论文联盟http://收集整理，积极进行基于工作过程的课程改革，并通过教学实验，取得较好效果，介绍如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象 随机选择我院临床医学专业2010级的一个班为实验班（50人），另一个班为对照班（50人）。两个班均为高中毕业的统招生，实验班男生23人，女生27人；对照班男生24人，女生26人，年龄19～21岁，学制三年。两班入学时成绩、已修课程、年龄和性别比较，差异均无统计学意义（均p>0.05）。

　　1.2 方法
　　1.2.1 课程改革方法 对照班采用传统教学方法授课，采用世界图书出版社出版的由芦靖、叶莉主编的《药理学》教材；实验班采用基于工作过程的方法授课，采用自编教材。WWW.11665.COM两班均为72学时。课程改革由药理教研室全体教师和实验教师、临床见习和实习的带教教师共同参与，1人授课，其余跟踪评价，两班均由同一教师授课。
　　1.2.1.1 课程标准制定 在充分进行各级各类医疗机构临床岗位和西药房调研的基础上，坚持面向市场、依托行业、服务社会、就业导向的现代职业教育理念进行课程设计。实践引导理论，实践与理论由原来的1：3改为1：1。构建以工作过程的顺序为主线的项目课程，实施“工学结合、理实一体”的教学模式。
　　1.2.1.2 课程内容开发 课程打破原来的学科体系，按照病人就诊顺序和药物治疗工作流程设计，并参考执业医师考试大纲，将课程内容从简单到丰富、从单一到综合，形成一系列彼此联系、层次渐进的项目序列。构建了5个学习情境、13个学习单元、56个项目任务。5个学习情境包括临床见习药物治疗过程、依托临床典型病例亲自完成制定治疗方案-选药-开处方-观察疗效-防治不良反应-调整用药方案的基本用药循环、角色扮演、动物实验、临床实习用药过程。13个学习单元包括药物基础、传出神经系统用药、中枢神经系统疾病用药、心血管系统疾病用药、血液系统疾病用药、呼吸系统疾病用药、消化系统疾病用药、泌尿系统疾病用药、女性生殖系统疾病用药、内分泌系统疾病用药、感染性疾病用药、肿瘤治疗用药、中毒治疗用药。其中药物基础单元有药物效应动力学、药物代谢动力学、影响药物作用的因素等3个项目任务；传出神经系统用药单元有激动胆碱受体用药、阻断胆碱受体用药、激动肾上腺受体用药、阻断肾上腺受体用药等4个项目任务；中枢神经系统疾病用药单元有麻醉用药、镇静催眠用药、抗惊厥用药、抗癫痫用药、抗帕金森病用药、治疗阿尔茨海默病用药、抗精神失常用药、镇痛用药、解热镇痛用药、抗痛风用药、兴奋中枢用药、恢复大脑功能用药等12个项目任务；心血管系统用药单元有抗高血压用药、抗慢性心功能不全用药、抗心律失常用药、抗心绞痛用药、抗动脉粥样硬化用药等5个项目任务；血液系统疾病用药单元有促进凝血用药、抗凝血用药、抗血栓用药、抗贫血用药、促进白细胞增生用药、扩充血容量用药等6个项目任务；呼吸系统疾病用药单元有镇咳用药、祛痰用药、平喘用药等3个项目任务；消化系统疾病用药单元有治疗消化性溃疡用药、调节消化功能用药等2个项目任务；泌尿系统疾病用药单元有利尿用药、脱水用药等2个项目任务；女性生殖系统疾病用药单元有兴奋子宫平滑肌用药、抑制子宫平滑肌用药等2个项目任务；内分泌系统疾病用药单元有肾上腺皮质激素类药物的临床使用、甲状腺激素的临床使用、抗甲状腺用药、降血糖用药、性激素类药物使用、避孕用药等6个项目任务；感染性疾病用药单元有抗化脓性感染用药、抗结核用药、抗麻风病用药、抗真菌用药、抗病毒用药、抗寄生虫用药、抗变态反应用药等7个项目任务；肿瘤治疗用药单元有抗恶性肿瘤用药、调节免疫功能用药、基因治疗用药等3个项目任务；中毒治疗用药单元仅有特殊解毒用药1个项目任务。每个项任务设计上述5个学习情境。每个单元结束后，先用一个综合实训项目（仿真病房综合模拟药物治疗）将所有内容串联在一起，然后选择执业医师考试历年真题的药理模块和临床疾病药物治疗部分进行考核。
　　1.2.1.3 教学方案设计 按照明确任务-计划-决策-实施-控制-评价等六大步骤组织教学。首先教师根据工作过程确定任务，再明确为了实施工作任务，必须要做什么。课前从布置任务入手，让学生以小组为单位到教学医院相关科室见习、收集资料、自学课程相关内容；课上首先学生展示课前任务完成情况，进行案例讨论或角色扮演，教师与学生共同点评，教师再答疑解惑、提炼总结，如此实现以学生为主体，学生变被动为主动学习；第二，每个项目任务的学习均让学生先学会选什么药物、如何应用此药，再明确为什

么用此药物、如何监测和防治不良反应、注意事项是什么，即学生在“做中学”，教师在“做中教”，实践引导理论；第三，改变传统理论与实践分离的教学模式，将理论知识与临床实践或动物实验融入到每一个项目任务中一起完成，教、学、做、评一体化。
　　1.2.1.4 教学方法实施 教学过程以情境性原则为主、科学性原则为辅，教学方法主要采用项目教学法和引导文教学法，辅以案例教学法、模拟教学法、头脑风暴法、思维导图法、场景教学法，教学中充分利用多媒体课件、音像资料、专业网站、辅助教学系统等辅助手段，组织学生参与、探究、讨论。多种教学方法和辅助措施的综合运用，改变传统的“满堂灌”、“填鸭式”教学的弊端，以增加学生的学习兴趣，克服其依赖、懒惰心理，提高学生的综合职业能力。
　　1.2.2 评价方法 课程进行过程中由授课教师、带教教师、学习组长进行形成性考核，包括出勤、课上表现、实验操作、处方分析、阶段性考核、见习表现、实习表现等，突出职业行动、专业内容、职业情感、关键能力的综合评价；课程结束后由未授课的4名专职教师负责对学生进行综合终结性考核，包括期末理论考试和综合实训考核，期末理论考试尽可能采用执业医师考试题型和历年真题，主要考察学生对运用所学知识分析和解决药物治疗问题的能力，两个班采用相同试卷考核并统一标准，最后将总评成绩进行比对。此外，采用自行设计的调查表对实验班学生、医院带教教师进行调查。学生共发放问卷50份，收回50份；向医院带教教师发放问卷18份，收回18份，有效收回率均为100%。
　　1.2.3 统计学方法 采用sp10.0进行u检验，检验水准α=0.05。
　　2 结果
　　2.1 两班综合终结性考核成绩比较 期末理论考试成绩比较：对照班（77.90±5.73）分，实验班（89.36±3.64），两班比较，差异有统计学意义（u=14.752，p<0.01）；综合实训考核成绩比较：对照班（73.52±6.41）分，实验班（83.42±2.77），两班比较，差异有统计学意义（u=13.033，p<0.01）。

　　2.2 实验班学生对教学效果的评价及教师对学生的评价见表1。
　　3 讨论
　　3.1 学生变被动学习为主动学习，真正成为学习的主体 基于工作过程的教学模式打破传统的授课方式，把课堂还给学生，以学生为主体，教师只起引导、组织、答疑解惑的辅助作用。例如在学习抗心绞痛用药时，课前先组织学生到教学医院心内科见习，然后全班分为8个“诊疗小组”，教师精选7～10个真实病例，各组抽签选择病例，以病例的药物治疗为项目任务，课前通过小组合作自学心绞痛的病机、表现、诊断、治疗及相关的药物知识，通过小组内头脑风暴法为本组病例选择药物，通过思维导图法制定用药方案。课堂教学时，在高仿真病房借助多媒体、药物、高仿真模拟人等辅助手段，综合模拟演练用药方案实施、控制、评价等环节，教师采用苏格拉底式提问[4]进行必要的引导，增进学生主动思考的意识。最后由其他组成员和教师进行评价和补充。课程改革初期，部分学生并不适应新的授课方式，他们习惯了教师讲、学生听的“满堂灌”方式，但很快接受并喜欢基于工作过程的教学模式，98.00%的学生认为提高了自学能力，86.00%的学生认为提高了学习兴趣。
　　3.2 提高了学生的综合职业能力 医学类高职教育，学生将来的服务对象是病人，任何知识上的缺失和技术上的失误都会严重影响治疗效果，因此对学生的综合素质及职业能力要求很高。基于工作过程的课程标准，通过实践引导理论，以工作过程为导向组织课程内容[5]，使学生在完成具体项目任务的过程中建构专业知识体系，发展相应的职业能力。由于基于工作过程的教学模式在教上实现了“手把手、放开手、育巧手，手脑并用”，在学上实现了“学中做、做中学、学做会，做学结合”，学生的操作能力得到很大提高。用人单位调查显示学生刚参加工作要经历一段“发呆期”，医患关系、护患关系、上下级关系因缺乏沟通而变得不和谐，甚至僵化紧张，而这是从事医疗工作的大忌，因此，教学中对学生交流沟通能力培养就十分必要。从表1不难看出，学生的团结协作、沟通交流、自主学习、创新思维、应变能力、岗位适应等能力大大提高，使学生集专业能力、方法能力、

社会能力于一身。
　　3.3 提高了教师的自身素质 作为一名优秀的教师，要有最前沿的专业知识、最新的诊疗理念。基于工作过程的课程改革，需要教师必须具备“双师素质”。很多年轻教师经过努力考取了执业医师资格证，积极申请临床进修学习，创造机会外出短期业务培训，以增加临床实践经历、提升职业素质；很多高年资教师通过订阅专业期刊杂志、参加学术会议等方式加强学习，丰富自身内涵。另外，授课前不仅要备知识，还要备学生，熟悉每位学生的情况，做到心中有数。授课过程中，建立班级反馈小组，通过定期座谈，探索教学中的问题和不足，并通过教研室集体备课解决问题、弥补不足。参与课改的教师均认为自身素质也得到大幅度提升。
　　3.4 实现课程内容与职业标准对接、教学过程与临床诊疗过程对接、职业教育与终身学习对接 基于工作过程的教学模式能够体现教学内容与实际工作任务、教学情景与工作环境、教学情境与生产实践的无缝对接[6]，注重的不是结果，而是完整的工作过程，并按照工作过程的需要来选择知识，以工作过程为坐标，将陈述性知识与过程性知识、理论知识与实践知识整合[7]，并以过程性知识为主，同时参考执业医师考试大纲，考核时大量采用历年执业医师考试真题。在教学过程中，引导学生以临床医师身份进入学习状态，增加学生见习、实习机会，培养学生积极主动、团结协作、精益求精的职业意识，最大限度地贴近临床，消除学生进入临床后的不知所措。医学知识更新和诊疗技术创新日新月异，要求医务工作者必须学会终身学习，基于工作过程的教学活动使学生在课前必须自主合作学习、动手收集资料，课堂参与模拟或讨论，学习方法逐渐得到完善，学习潜能不断得以开发。结果显示72.22%的医院带教教师认为学生能够很快适应临床。