输尿管原发透明细胞癌临床确实罕见，目前尚未见报道。但其病史临床特点，及辅助检查与输尿管常见的移性细胞癌有所不同，可资鉴别，从而选择更恰当的手术方式，预后有待进一步随访。2008年3月1例输尿管原发性透明细胞癌，经文献检索，目前尚未见报告，结合有关文献予以讨论。现报告如下。
1 病历报告
患者，女，58岁，2008年3月27日以“右腰部疼痛伴尿痛不适4 d”入住内二科，经b超检查右肾积水，右输尿管中上段扩张。转入泌尿科。追问病史患者右腰部隐痛不适6个多月，时轻时重，其间曾出现2次淡红褐色肉眼血尿，自服“消炎药”好转，未在意。4 d前，腰痛明显加重遂就诊住院。无消瘦等症。家族无特殊。查体：bp 165/100 mm hg（1 mm hg=0.1333 kpa）发育正常，体胖，专科情况：右肾区叩疼，右输尿管行经压痛，余无特殊。血常规：wbs 9.0×109/l，l 17.9%，n 74.4%。尿常规：bld+2，pro+2，wbc+1，rbc满视野。肝功：alp（碱性磷酸酶）165 u/l，余(-)。肾功正常。尿脱落细胞阴性。bus示：右肾积水，右输尿管上段扩张。kub+ivu示：右侧肾盂肾盏输尿管延时120 min均未显影，左侧未见异常。右逆行造影示：经膀胱镜右输尿管插管镜下插入约10 cm左右受阻，旋转推进后通过但明显插管阻力增大，插入25 cm造影示：右肾盂、盏均积水扩张，右输尿管上段扩张，边退边推注造影剂，显示梗阻处为一椭圆形充盈缺，约1.8 cm×1.1 cm，边缘较光滑，梗阻近端呈倒杯口样充盈缺损，远端呈高脚杯口样充盈缺损并局部扩张，考虑：右输尿管中上段肿瘤可能。www.11665.Com右侧逆行造影后即时ct扫描示：右输尿管中段相当于第4腰椎水平见1.0 cm×1.0 ㎝充盈缺损，呈软组织密度影，ct值约34 hu，其上输尿管肾盂肾盏明显扩张，肿块以下输尿管未见明显异常；左侧肾输尿管未见明显异常，腹膜后未见淋巴结肿大，考虑右输尿管中上段占位性病变。mru示：肾盂肾盏及中上段输尿管扩张，右输尿管距肾门约12 ㎝处截断呈倒杯口样改变，见大小约1.7×1.1×1.1 ㎝3椭圆型软组织信号影，边缘光滑；左侧肾盂肾盏及输尿管未见异常，考虑：右侧输尿管乳头状瘤。输尿管镜检查：f8/9硬镜直视下进镜约10 cm见环形狭窄，进镜受阻，未见明显肿瘤，遂盲取活检1枚，病理示：（右侧输尿管）平滑肌周边散在少量低级别异型尿路上皮细胞，请结合临床；并患侧留置输尿管导管留取分肾尿连续3 d，尿脱落细胞检查均未见癌细胞。术前诊断右输尿管占位性质待定。
2 方法与结果
患者于2008年4月在全麻下行右肾输尿管探查术，术中见右输尿管中上段平髂棘水平明显膨大呈纺锤形，扪及1.5 cm×1.5 cm×2.0㎝大小实性肿块，近端扩张呈紫黑色积液，与周围组织无明显粘连。腹纱保护周围组织后纵行切开探查见肿瘤为粉红色鱼肉样组织，质脆，并引流出近端稚戮尚匝蛟?0 ml。术中冰冻示：输尿管低分化癌，遂行右肾输尿管全程膀胱袖状切除。术后病理示（右）输尿管原发性透明细胞癌，侵润管壁全层；右肾呈慢性炎性反应改变，部分肾小管扩张，其内可见管型，间质结缔组织增生及淋巴细胞侵润，未见肿瘤病灶；输尿管残端未见癌侵及，肾门及输尿管周围未发现淋巴结。患者术后恢复良好，随访至今无复发及转移。
3 讨论
输尿管肿瘤的发病率极低，仅占泌尿系统肿瘤的1%～3.03%[1，4]，其中以移性细胞癌为主，约占78%～85%[1，2，5]，另有少量病例报道的鳞状细胞癌及粘液癌均为个案报道[2，6]，文献检索尚未见有输尿管原发透明细胞癌报告，故有必要将此病例的诊治体会结合文献复习进行讨论，以提高对少见类型输尿管癌的认识，避免与其他类型输尿管肿瘤，特别是移性细胞癌相混淆。
3.1 诊断：从病史分析，移性细胞癌75%有血尿史[3]，鳞状细胞癌可有血尿史[4]，输尿管透明细胞癌未见报道。本病例有不典型血尿史及肾绞痛史。文献报道原发性输尿管癌（包括鳞癌与移性细胞癌）多数发生在下1/3段，多伴有结石，慢性炎性反应等刺激因素[3-4]。本例肿瘤生于输尿管中上段，属不典型部位。尿细胞学检查，移性细胞癌阳性率可达30%～83%不等[3，7，8] 。尿路上皮透明细胞癌和鳞状细胞癌，尿细胞学结果未见分类报道。本例尿细胞学检查呈阴性。影像学检查：①bus可提示患侧输尿管梗阻，输尿管扩张或肾积水，输尿管梗阻的发生几乎100%，但多不能探明实性占位病灶，合并结石者可达10%～15%左右[1]，故bus特异性不够。本病例反复经多家医院bus检查仅提示患侧肾盂、输尿管中上段扩张积水，未探明占位病灶；②kub+ivu及逆行造影：多数不能发现输尿管充盈缺损，一般表现为患侧肾积水或肾功不良。有充盈缺损者少，文献报告有充盈缺损者仅占14%～18.5%[1]，关键在于如何使输尿管全程显影。本病例静脉肾盂造影患侧未显影；逆行造影膀胱镜下患侧插管10 cm时受阻，后旋转推进后通过并见黑褐色陈旧性血尿被引流出，推注造影剂全程显影，见病灶呈类椭圆形充盈缺损，边缘较光滑，此有别于移性细胞癌之不规则充盈缺损，双侧管壁中断，肿瘤下方输尿管呈杯口状充盈缺损并远端局部扩张，此可鉴别于输尿管结石与息肉。结石充盈缺损特点为结石下方输尿管壁紧贴结石，无明显扩张，结石尿中常可见到结晶；输尿管息肉充盈缺损为边缘光滑长条状，有时可见缺损两侧或一侧显影，多发生于40岁以下人群，病程长，尿脱落细胞呈阴性[1]，易于鉴别；③移性细胞癌ct表现为软组织影，平均ct值46 hu(10～70 hu)，因血管相对稀疏，故增强不显着；透明细胞ct值较低，增强ct典型的多血管，比移性细胞癌增强显着[1，3,4]。本例平扫ct值34 hu，增强较明显，符合透明细胞癌特点。
内窥镜检查在输尿管肿瘤诊断中价值较高，尤其对于以上检查不能明确的病例。①膀胱镜检查可见输尿管口喷血或并发膀胱癌，输尿管癌并发膀胱癌者可达8%～25%[1]；②输尿管镜检一般都可以明确诊断，同时可行病理活检，甚至可电切浅表小肿瘤。因其需麻醉，有一定并发症，故一般不做为首选方法。本病例输尿管镜检见病灶远端为环形狭窄，进镜困难，遂盲取活检组织病理示：未见肿瘤细胞。这与逆行造影提示病灶远端高脚杯口样充盈缺损并局部扩张不相符，有待于进一步研究诠释。
如果通过上述方法仍无法明确诊断，只能通过术中快速冷冻切片
检查帮助鉴别以选择恰当术式。本例术前因未能有细胞学病理结果，选择术中快速冷冻病理检查示低分化癌，遂行根治性肾输尿管全程膀胱袖状切除。
3.2 治疗：输尿管癌治疗以手术为主，放化疗常用于转移性病例，手术方案原则应行肾输尿管全程及输尿管口在内的2 cm直径膀胱壁袖状切除，对于独肾或对侧肾功严重受损者可行姑息性切除[1]。但对于罕见病理类型的肿瘤，没有分类详细阐述。本病例为透明细胞癌，其生物学特性不同于移性细胞癌，亦可能接近于肾透明细胞癌，输尿管远端及膀胱复发几率更低。是否可做肿瘤段输尿管切除保留肾脏，目前尚无文献资料可供参考。这有待于继续随访和进一步病例积累。
是否放疗目前意见不一，早期有文献主张术后放疗或针对浸润性癌可做放射治疗，可使病灶缩小，甚至使不可能切除病灶变成为可手术切除者[1]。目前最大一组回顾性研究涉及252例肾输尿管上皮肿瘤，平均随访64个月，结果显示根治性手术本身就能很好的控制局部复发，放疗并不能够显着降低局部复发或转移的几率。但文献并未针对不同病理类型分类总结。一般认为肾透明细胞癌对放疗不敏感。本例未做术后放疗。化疗多应用于有转移的病例，方案同膀胱癌化疗方案一样，例如常用的mvac方案[1]，本例未发现转移，未采用化疗。
肿瘤的免疫治疗近年来日益受到重视，目前已证实人体实性肿瘤内淋巴细胞对其肿瘤细胞有免疫反应[1]。一组957例肾癌转移或肾癌复发者应用干扰素a-2a治疗，单用有效率12%，如与长寿花碱合并治疗，则有效率24%，有效者2年生存率50%～70%，无效者生存仅10%～15%[1]，据此推测对输尿管透明细胞癌亦应有效，本例术后常规干扰素免疫治疗3个月，无不良反应。
3.3 预后：主要取决于肿瘤的分期、分级。肾盂透明细胞癌至今仅见1例报告[6]，未提及预后。参阅
其他同期肾及肾盂肿瘤文献，肿瘤较小者预后较好，有活最长者已7年[1]。本例输尿管透明细胞癌≤2 cm，行根治性切除至今18个月，无肿瘤复发及转移，仍在随访中。
参考文献：
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