【摘要】 目的 基层医院广泛开展剖宫产术，常用连续硬膜外方法行临床麻醉。其方法单一，盆腔神经阻滞不完全，牵拉反应重，大多数时需辅助用药，均能影响新生儿呼吸。腰硬联合麻醉，作为一项新技术，在各大中型医院广泛开展。我院自2005年引进此项技术。多用于中、下腹及下肢手术，剖宫产术均采用腰硬联合麻醉。其优点是反应轻微，方法先进，起效快，安全、效果满意。从而解决了阻滞不全时辅助用药问题，避免了对胎儿的影响。方法 收集我院自2010年1月——2011年6月期间共计360例剖宫产手术患者。应用腰硬联合麻醉技术，该方法的效果、优缺点等情况。结果 麻醉阻滞效果完善，肌松好，约占93.5%。麻醉失败占1%，麻醉操作结束患者平卧后多数出现血压、心率改变，均经及时对症处理后纠正。讨论 对腰硬联合麻醉技术的优缺点操作失败原因及适应症、禁忌症进行讨论总结。
【关键词】 腰-硬联合麻醉 剖宫产术
我院自2005年引进腰硬联合麻醉技术。广泛应用于中、下腹及下肢手术，其妇产科剖宫产术均采用腰硬联合麻醉技术。该麻醉对生理影响小，起效快，反应轻微，安全，方法先进，麻醉效果满意。从而解决了麻醉阻滞不全时辅助用药问题，从而避免了对胎儿的影响。本文就我院2010年1月——2011年6月间共360例妇产科剖宫产手术患者进行临床观察、总结，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2011年6月共360例剖宫产术，asaⅰ-ⅱ的，年龄21-41岁，平均体重60±5kg，妊娠足月的初产妇，无其他系统疾病的。Www.11665.cOm
1.2 麻醉方法 术前禁食水6小时，术前30分钟根据患者情况肌注阿托品0.3-0.5mg，入手术室后建立静脉通道、测量血压、心率、动脉血氧饱合度。取侧卧位，确定穿刺点。常选择l2-3或l3-4间隙，常规消毒铺无菌单。穿刺点应用碳酸利多卡因5ml做局麻，应用硬膜外穿刺针，进行直入缓进，阻力消失法穿刺，达硬膜外腔，注气无阻力，回吸无血及脑脊液流出，经穿刺针腔刺入腰穿针，待脑脊液流出后，注入0.75%的布比卡因0.8—1.0ml（6.0—7.5 mg），注入速度10—20秒，注毕退针，头向置入硬膜外导管约3.5—4.5cm，固定导管，平卧，测试麻醉平面，根据麻醉平面调整手术床。如未达到手术要求，可以从硬膜外导管注入3—5 ml碳酸利多卡因，以保持导管内通畅，便于手术中硬膜外腔注药及术后镇痛的应用。待麻醉平面达到预定效果开始手术。
2结果
麻醉阻滞效果完善，肌松好，336例，占93.5%；麻醉平面不理想，牵拉腹膜有反应，需硬膜外给药的约20例，占5.5%；镇痛不全，给予辅助麻醉完成手术的4例，占1%。麻醉操作结束平卧后多数出现血压下降，心率改变。均经过及时对症处理后病症改善。恢复到术前水平，顺利完成手术，母婴平安。麻醉持续时间，肌松约1—1.5小时。无痛2—3小时。部分患者术终时出现宫缩痛。
3讨论
优缺点 椎管内麻醉，对基层医院应用最多，具有操作简便，易于掌握，费用低，用药少等优点。以往都是单独使用硬膜外或蛛网膜下腔麻醉，各自都有一定的优缺点和局限性。以前工作中，以连续硬膜外麻醉应用最多，最为广泛，成为基层医院开展腹部及下肢手术的主要麻醉方法。连续硬膜外麻醉可控性好，对循环、呼吸、生理影响小，并发症发生率较低，毒副作用小，但连续硬膜外麻醉，起效慢，肌松不满意，牵拉反应明显，常出现恶心、呕吐、鼓肠等现象，从而影响手术操作，患者感到不舒服。特别是剖宫产手术，对盆腔神经丛阻滞不全，术中均有不同程度的疼痛及肌紧张，麻醉效果不理想，多数需辅助麻醉。而此类药物对胎儿均有不同程度的影响。腰硬联合麻醉方法联合应用，优势互补，克服了各自的局限性，使麻醉效果得到了提高，麻醉技术得到了改进和发展。初期腰硬联合麻醉时采用两点穿刺法，当时操作复杂，也增加了损伤，观察麻醉平面容易混淆，不易分便。随着麻醉方法的改进，“针内针”的发明，使两点穿刺一次单点完成，更易为麻醉医生掌握，操作更加简便，生理干扰小。“针内针”的腰麻针针径较细，圆型针尖侧孔，减少对硬脊膜的损伤，脑脊液丢失少、头痛等并发症明显降低。腰硬联合麻醉使麻醉效果明显提高，起效快，肌松好，可控性强，麻醉阻滞完全确切，同时便于术后镇痛技术的应用，术后下肢恢复较快，使麻醉技术得到了发展和提高。但腰硬联合麻醉也具有一定的缺点，对血压影响明显，特别是剖宫产手术有三分之一的病例出现了血压波动，均出现在麻醉后3-5分钟，需应用血管紧张素药物纠正。穿刺损伤出现下肢感觉异常，单侧肢体麻木，肌力恢复缓慢，头痛、恶心、呕吐及心率改变均有发生，另外穿刺不成功，麻醉失败也有出现。
穿刺失败原因：⒈穿刺针遇骨性结构：可调整进针角度，一般可纠正。⒉腰穿时无突破感，无脑脊液流出：成人腰段硬膜外腔后间隙之间较宽，穿刺针长度不够，或穿刺针偏离中线于脊髓成角，或呈切线方向不能进入蛛网膜下腔，需改变进针角度。⒊有突破感，无脑脊液流出，或流出困难：多因脑脊液粘性、压力影响或被脑脊膜碎片堵塞，骨性组织堵塞，侧孔夹在硬膜中，也可因穿刺针本身的质量问题出现，可用注射器空抽，往往可以解决。⒋脑脊液漏出：腰麻针退出后脑脊液自针孔处流出，应给予高渗葡萄糖硬膜外腔注射，加压按穿刺点等解决并嘱患者去枕平卧时间延长。有时硬膜外导管置入蛛网膜下腔，回吸有脑脊液流出，应退针重新穿刺置管。⒌无腰麻平面或阻滞不全出现，亚临床阻滞水平，不能满足手术需要，可加大硬膜外腔给药来满足手术需求或更改麻醉方式。
腰硬联合麻醉的适应症、禁忌症：适应症、凡asaⅰ-ⅱ级的均可采用。营养不良、消瘦、妊高症、子痫者应慎用。禁忌症有血容量不足、休克、严重水电解质紊乱、酸碱失衡、中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经病变、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血机制障碍、不合作者。
总之，腰硬联合麻醉具有起效快、用药量少、阻滞完善、对循环呼吸干扰相对较小，可连接术后镇痛泵及连续硬膜外不受时间限止的优点，同时也减少腰麻术后头痛的发生，可视为剖宫产术的首选麻醉方法，值得临床推广应用。
