【摘要】 目的 探讨正确诊断和治疗老年人巨幼细胞性贫血的有效方法。方法 对50例已经确诊为巨幼细胞贫血的老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果 老年人巨幼细胞贫血主要由消化系统疾病及膳食异常引起,诊断主要依靠骨髓象检查。结论 正确诊断老年巨幼细胞贫血的关键首先是详细的体格检查，简单的血液常规检查即能作出初步诊断，骨髓检查是确诊的依据，巨幼细胞贫血诊断后治疗效果显著,且疗效好。
【关键词】 老年；巨幼细胞贫血贫血；临床分析；诊断；治疗
巨幼细胞性贫血是叶酸和(或)维生素b12缺乏所致的贫血,孕妇和婴幼儿是本病的多发人群, 近年来,老年巨幼细胞性贫血报道较多,发病率呈增高趋势［1-4］,临床对该病认识不足,易造成误诊、漏诊。现将云南省昆明市延安医院感染科收治的50例老年人(≥60岁)巨幼细胞贫血患者的临床资料进行回顾分析,现报告如下论文代写。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年5月至2010年7月,本院收治的老年巨幼细胞性贫血患者50例, 其中男29例,女21例;年龄60~86岁,平均72.5岁，病程2个月~20年。曾行胃大部切除术5例、全胃切除术2例。诊断标准［1］：①有长期营养缺乏史;②外周血中血红蛋白与红细胞数低于正常;③骨髓中出现巨幼红细胞,但不伴原始细胞显著增多;④应用叶酸和(或)维生素b12有明显疗效;⑤除外慢性肝脏疾患、其他血液病及药物引起的骨髓红系巨幼细胞改变。本组均符合上述诊断标准。
1.2 临床表现 多数病例有头晕、乏力、纳差、食欲减退,部分出现恶心、呕吐、耳鸣、胸憋、气短、心慌,活动后症状加剧,伴水肿。wWW.11665.cOM部分病例出现舌炎、舌痛、舌红绛、舌面光滑,同时伴腹胀、腹泻、便秘等消化道症状。体征中以皮肤黏膜苍白,浮肿多见。颜面苍白46例,巩膜黄染5例,皮肤紫癜3例,肝大1例,脾大2例,口腔溃疡3例,患者可数种症状并存，此外,有肢体麻木感15例,心肌缺血改变18例。
1.3 实验室检查 本组查红细胞计数最低1.25×1012/l,血红蛋白25~85 g/l,白细胞(1.1~8.8)×10.9/l,血小板最低8×10.9/l,红细胞平均体积101.4~142.42 fl，血片中见大卵圆形红细胞增多,血细胞大小不等,中心淡染区消失,中性粒细胞核分叶过多。50例患者中20例三系减少，6例伴白细胞减少,4例伴血小板减少,单纯hb减少20例。所有患者骨髓穿刺细胞学检查均为增生活跃,骨髓中红细胞系统占0.292~0.524,各阶段巨幼细胞在0.176~0.420,以巨中晚幼红细胞为主,红细胞胞体增大,胞质较胞核成熟,呈老浆幼核,可见豪周氏小体,核分裂,双核及嗜碱点彩红细胞,粒系中可见巨晚幼粒和巨杆状核细胞,核染色质肿胀,疏松,胞浆中颗粒减少,有空泡,巨核细胞10~65个/片。可见胞体增大,有多分叶现象,以颗粒巨明显。本组30例血清乳酸脱氢酶245~1960 u/l(正常参考值90~250 u/l),α羟丁酸脱氢酶189~1951 u/l(正常参考值72~182 u/l),15例血清总胆红素(28.49~51.17μmol/l)。仅40例测定血清叶酸、维生素b12及铁蛋白含量,其中28例维生素b12减少,仅叶酸缺乏及合并血清铁蛋白降低8例,维生素b12和叶酸同时减少4例。胃镜或上消化道造影提示:慢性浅表型胃炎15例,萎缩性胃炎5例,十二指肠球炎3例，胃体息肉1例。
1.4 误诊情况 50例患者中有2例误诊为再生障碍性贫血，3例误诊为骨髓异常增生综合征，2例误诊为溶血性贫血,4例仅考虑缺铁性贫血。
2 结果
本组病例确诊后均给予叶酸30 mg/d，维生素b12250 μg/d治疗, 合并缺铁者同时给予铁剂治疗。9例患者结合输注同型浓缩红细胞2~6 u。并结合合理膳食,症状明显改善, 28例血象恢复正常,wbc、dcs恢复正常的时间为11~20 d, 5例患者hb升至80~85 g/l不再上升,加用铁剂后hb恢复正常。所有患者贫血症状均得到控制,肢体麻木现象消失,舌痛、舌炎治愈,心肌缺血改善。
3 讨论
巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素b12缺乏所引起的一类大细胞贫血,贫血多为中、重度,可表现为三系、两系或单纯红系减少。老年人由于牙齿脱落,常将膳食加工过度,从而破坏了蔬菜及食物中的叶酸和维生素b12。而老年患者多存在消化功能减退、消化道疾病及偏食挑食、饮食单调现象,亦影响叶酸和维生素b12的吸收。加之老年性疾病如糖尿病、高血压病、冠心病等心脑血管病治疗过程中,医生往往过多强调如何限制或控制饮食,忽视了老年患者的营养均衡,导致营养不良性贫血。
正确诊断巨幼细胞贫血至关重要,老年人大多伴有心脑血管、消化系统及其他内科疾病,加之机体反应差,起病隐匿,症状不典型,仅表现为乏力、头晕、食欲缺乏等非特异性症状,常因其他疾病就诊,贫血往往被忽视,导致漏诊、误诊。本组2例误诊为再生障碍性贫血，患者全血减少伴发热牙龈出血。肝脾淋巴结不大,rc计数低,巨幼细胞贫血可影响细胞内dna的生物合成,致细胞核分裂障碍,可导致红系、粒系、巨核系的无效生成,外周血表现三系减少, rc计数低,易误诊慢性再障,及时行骨骼检查对鉴别诊断两病有意义。慢性再障骨髓表现骨骼中非造血细胞增多,至少有一部分增生减低或重度减低,如增生活跃,则巨核细胞明显减少。本组病例中有3例误诊为骨髓异常增生综合征。骨髓异常增生综合征多发生于中老年人,可伴有发热,肝脾肿大,全血减少,其骨骼象红系统可有巨幼样改变,粒系统有核浆发育失衡,与巨幼细胞贫血有相似之处。mds有淋巴样小巨核,而巨幼细胞贫血则为多分叶巨核细胞,另外mds抗贫血治疗无效。本组中2例误诊为溶血性贫血，临床上巨幼贫可伴有溶血现象,临床上检测血清叶酸,维生素b12水平可避免误诊,及时行血液骨髓检查则可确诊。巨幼细胞贫血合并缺铁性贫血时外周血mcv可以<100 fl,容易在初诊时忽略巨幼细胞贫血的可能,仅考虑缺铁性贫血,需辅助骨髓检查及维生素b12和叶酸的测定,本组有8例为双相性贫血,其中4例漏诊巨幼细胞贫血。
正确诊断老年巨幼细胞贫血的关键首先是要对就诊老年患者进行详细的体格检查。贫血患者一般均能通过视诊发现,简单的血液常规检查即能作出初步诊断。需特别注意平均红细胞压积及网织红细胞计数,巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫血时,外周血红细胞平均体积可以<100 fl，易在初诊时忽略巨幼细胞性贫血的可能。骨髓检查是确诊巨幼细胞性贫血的重要依据,有条件者常规行血清维生素b12、叶酸、血清铁蛋白的测定,可减少临床误诊。老年巨幼细胞贫血一旦确诊,给予叶酸,维生素b12治疗, 同时积极控制消化道疾病,并加强营养、均衡饮食,就可达到理想的治疗效果。
参考文献
［1］ 张立男.血液病诊断及疗效标准.科学技术出版社, 1991:21-23.
［2］ 陶丽菊,王小超,陈诗强,等. 38例老年人巨幼细胞性贫血临床分析.内科, 2008, 3(1):155-156.
［3］ 王小青.老年人巨幼细胞性贫血31例分析.华北煤炭医学院学报, 2006, 8(3):349-350.
［4］ 刘玉. 70例老年性巨幼细胞性贫血的临床分析.农垦医学, 2007, 29(2):125-126.
